糖尿病非胰岛素治疗20130301教材分析.ppt

分析降糖疗效, 二甲双胍2000 mg是治疗2型糖尿病患者的最佳剂量。 格列萘类的作用机制、特点以及分类。 在静脉输注葡萄糖后，胰岛素分泌会出现快速分泌相：?细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,呈尖锐高峰曲线，持续5-10分钟后减弱。而2型糖尿病患者则无法对快速的血糖刺激做出反应，缺乏胰岛素分泌的快速分泌相，也就是常说的第一时相。 同为胰岛素促泌剂，格列萘与磺脲类相比，主要促进第一时相胰岛素分泌。图中是瑞格列萘与几种常见磺脲类药物刺激胰岛素效应曲线的比较，可以看到只有瑞格列萘在早期即出现了快速尖锐分泌高峰。 作用机制示意图。 左图是正常人进食后的糖吸收模式，即大部分食物中的糖在十二指肠快速消化吸收。 右图是使用α?糖苷酶抑制剂后食物在小肠内吸收变缓，从而降低了餐后血糖峰值。但这些未经完全充分吸收的糖进入结肠后，会被那里的细菌分解成水和二氧化碳，导致腹泻和排气增多，这也是α?糖苷酶抑制剂的胃肠道副作用产生的机制。 噻唑烷二酮类是过氧化物酶体增殖活化受体 (PPAR) 激动剂，通过激活核转录因子PPARγ调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，提高胰岛素敏感性。 图中是TZDs的作用机制示意图。 TZD的安全性注意。 噻唑烷二酮会引起体液潴留，导致使充血性心力衰竭恶化，需监控病人的心力衰竭症状 (特别是那些使用胰岛素的患者)。 临床试验中，血糖控制的改善与平均体重的增加相平行(1年3公斤),与脂肪溶解和水潴留相关。 患者接受噻唑烷二酮合并磺脲类治疗可能引起低血糖，需要的话酌减磺脲类剂量。 绝经前停止排卵的胰岛素抵抗患者，使用噻唑烷二酮可能会恢复排卵并有怀孕的可能，故推荐使用充分的避孕手段。 不能用于1型糖尿病患者和酮症酸中毒糖尿病患者 肝酶升高 需每月测ALT/AST，连续 8个月；可能出现重症肝炎 诱导肝 CYP3A4, 可能增加雌激素 /孕激素/ HMG-CoA转化酶抑制剂（他汀类）的代谢。 必威体育精装版的美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）糖尿病治疗指南，在2012年4月19日发布在Diabetes Care和Diabetologia。新的指南强调以患者为中心的管理，血糖控制目标和治疗方法必须基于每个患者的特点而个体化。目前任何2型糖尿病的治疗重点依旧是控制饮食、锻炼、健康教育。排除禁忌证后，二甲双胍是一线药物的首选。如果三个月内不能达到目标，根据患者的个体因素改变治疗方法。个人因素包括患者是否愿意自行注射胰岛素、对减肥的医院、并发症情况、体重、性格和生活方式等。相比过去的方案，目前的体系不在过于清晰，而是更给予患者个体。 为了维持血糖，很多患者最终需要单用胰岛素或联合其他药物控制血糖。 流行病学分析表明，长期的高血糖能使糖尿病患者微血管和大血管并发症发生的风险增加。因此，2型糖尿病一经确诊就应该采取有效的措施，及时而长期地控制血糖是糖尿病治疗的主要目标。来自欧洲糖尿病研究学会(EASD)和美国糖尿病学会(ADA)近期的联合声明指出，对无禁忌证的娥型糖尿病患者，无论体重多少，一经诊断，即可给予二甲双胍治疗。 1999年，JAMA发表了UKPDS的第49项研究。 该研究纳入了从1977年到1991年间新诊断糖尿病的4075名患者，进行长达9年的巢式队列研究。研究结果发现，大多数患者在口服抗糖尿病药单药治疗几年后，已控制的血糖会逐渐恶化。 因此，当单药治疗无法继续控制血糖达到目标水平是，需要加用第二种口服抗糖尿病药。 * 格列奈类主要促进第一时相（早时相）胰岛素分泌 洪洁,宁光等，《中华内分泌代谢杂志》2005年6月第21卷第3期 格列奈类 vs 磺脲类 瑞格列奈片 格列吡嗪速释片 格列吡嗪控释片 格列本脲 安慰剂 磺脲类 双胍类 格列奈类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 DPP-4抑制剂 * α-糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 阿卡波糖 - - - 伏格列波糖 - - - 寡糖或双糖 多糖 单糖 * α?糖苷酶抑制剂 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收 缓慢的消化吸收 糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间 时间 糖 正常糖吸收的模式 服用α?糖苷酶抑制剂后 糖吸收延迟的模式 磺脲类 双胍类 格列奈类 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 DPP-4抑制剂 * PPARg 激活基因 表达 细胞信号 细胞核内 脂肪组织 从内脏移位到皮下脂肪 降低 FFA 水平 （减少胰岛素抵抗） 血管 降低血压 减轻炎症反应 TZD 肌肉 增加葡萄糖摄取及处理 肝 减少葡萄糖生成 胰腺 改善 β 细胞功能 血脂 吡格列酮：TG，H