糖尿病慢性并发症、张教材分析.ppt

糖尿病慢性并发症 四川省人民医院 内分泌科 张 磊 影响慢性并发症的主要危险因素 高血糖 高血压 血脂 肥胖 糖尿病病程 遗传易感因素(25%患者可终身不发生并发症) 2型糖尿病在诊断时约50%的患者已有慢性并发症 一?? 大血管病变 1．心脑血管病 2．周围血管病 二?? 微血管病变 1．糖尿病肾病 2．糖尿病性视网膜病变 3．糖尿病心肌病 三 神经病变 四 糖尿病足(微血管+大血管+感染+神经病变） 五 其他 一、大血管病变 冠状动脉 冠心病 脑血管 缺血性或出血 性脑血管病 肾动脉 肾动脉硬化 外周血管 下肢动脉粥样 硬化 糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化 心血管并发症—冠心病 冠心病的症状（心绞痛或心肌梗死） 胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射 呼吸短促 出汗 晕厥，虚弱 心律失常，休克，心衰 有时没有任何症状—无痛性心梗 糖尿病脑血管病流行病学 糖尿病性脑血管病的临床表现 下列症状提示可能发生中风 周围大血管病变的特点 典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇代谢旁路增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。 1．糖尿病肾病（DN） 蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现 分期 病理表现 临床表现 1 肾功能增高期 肾脏肥大 GFR? 2 无症状期 肾小球基底膜增厚 无（活检） 系膜扩张 3 MAU期 DN病变早期 MAU，轻度高血压 4 肾病期 DN病变加重 肾病、高血压 5 ESRD DN后期病变 尿毒症 糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法 延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施 严格控制血糖 控制高血压 低蛋白饮食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等 循证医学证实：严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害 Steno-2研究: 多因素强化治疗使糖尿病肾病下降 61% UKPDS: 严格控制血糖降低糖尿病肾病的发生率, MAU下降 33% 延缓其进展 糖尿病肾病患者血糖控制目标 空腹血糖 6.0 mmol/L 餐后1-2h血糖 8.0 mmol/L 糖化血红蛋白 6.5 % 2型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全降糖？ 肾脏损害的2型糖尿病患者——口服降糖药物困难的抉择 磺脲类 格列奈类 瑞格列奈 半衰期0.6-1.8h，作用维持时间4-6小时 小于8%经肾脏排泄，药物不会蓄积 无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全性好 那格列奈 半衰期1.2-1.8h 83%肾脏排泄 肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险增加 双胍类 二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在1.5-8.7h，90%排泄需要12-24h 二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在0.03/1000人，死亡率高达30-50% 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率 当女性Cr≥1.4mg/dl ，男性≥1.5 mg/dl时必需停止使用 噻唑脘二酮类 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭 单药治疗时3-5%的患者会发生水肿，与胰岛素联用时则更加显著 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险 因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用 葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖 葡萄糖苷酶抑制剂——米格列醇 50-100%米格列醇被组织吸收，吸收率高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄 在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用 联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意 诺和龙平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择 肾脏安全 药代动力学特点 肾脏安全性的相关研究 降糖疗效 空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白 诺和龙? 快进快出 药物不在体内蓄积 诺和龙? 极少经过肾脏代谢 诺和龙?于肾功能损害人群中的药代动力学与安全性 Marbury TC et al. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15. 诺和龙?对2型糖尿病和肾功能不全患者药代动力学影响 Schumacher S et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152 诺和龙?对不同程度肾功能损害的2型糖尿病患者的疗效 和安全性研究 Christoph Hasslacher et al. Diabetes Care 2003, 26(3): 886-891. 诺和龙?对肾移植后新发