糖尿病肾病的诊治进展教材分析.ppt

糖尿病肾病的诊治进展 糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 发病机制 多个系统的不同基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 氧化应激: Oxidative Stress 糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl 诊 断 需综合分析，全面评价，主要包括： 临床 病理 免疫病理分析 并发症 临床诊断 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。 早期糖尿病肾病的诊断 DM病史数年（常在6～10年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80％确诊 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早 DN鉴别诊断 肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色 膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变 肥胖相关性肾病:无结节性病变 轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白 DN鉴别诊断 DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见 DN鉴别诊断 NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显 2型糖尿病肾活检指征 病史小于5年 无视网膜或周围神经病变 2型糖尿病伴微量白蛋白尿 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变） 间质病变 33% 典型糖尿病肾病 26% 2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变 糖尿病肾病 69% 非糖尿病肾病（肾炎） 13% 肾小球正常 18% 从人口统计学、临床和实验资料无法区分 2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变 典型糖尿病肾病 22% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28% 非糖尿病肾病 49% 2型糖尿病伴肾病综合征 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50% （IgA肾病、紫癜肾） 非糖尿病肾病 22% （膜性肾病、微小病变各2例） 电镜：早期诊断DN的主要手段 基底膜增厚 系膜基质增多 足突融合 无电子致密物沉积 免疫荧光 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点 糖尿病肾病发生发展的危险因素 高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性 高血压 1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。 自主神经病变，24h内血压变动较大