糖尿病酮症酸中毒病例讨论教材分析.ppt

高钾血症紧急处理原则 ⑸、立即作血透。 该患者没有选择血透，原因： 血钾没超过7.0mmol/l； 心电图早期高钾表现，无严重心律失常； 患者病情危重且严重脱水，血压明显下降，透析相对禁忌 高钾血症治疗 检测血钾变化 4小时后：3.81mmol/l 7小时后：3.45mmol/l（血气） 9.5小时后：3.6mmol/l 5月15日（次日）：3.70mmol/l 5月16日：4.12mmol/l 5月21日：2.82mmol/l 5月27日：5.26mmol/l 血气变化 13/5/14 10:30动脉血气分析： PH值 7.059，PCO2 20.4mmol/l，HCO3- 5.7mmol/l，TCO2 6.3mmol/l 17:30动脉血气分析： PH值7.342，PCO2 20.4mmol/l，HCO3- 19.0mmol/l，TCO2 20.1mmol/l DKA及HHS的磷酸盐治疗 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。方法为4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。 鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予KCl（占2/3）加K3PO4（占1/3）的配比方案治疗。 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。 当时我院化验室不能检测血磷 低钠血症 1.该患者入院时静脉血钠111.3mmol/l,动脉血气114.4mmol/l，是不是严重低钠？ 2.有效血渗透压=2(Na++K+)+Glu=2（111.3+6.65）+55.8=291.7 是不是常见的等渗性低钠血症？ 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病 ≤30mmol/L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 ≤100mOsm/kg 原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒 非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) ≥275mOsm/kg 有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu 有效渗透性物质的增多导致低钠血症 血糖 纠正的[Na+]=测得的[Na+](mmol／L)+1．6 X 甘露醇 (血糖mg/dl-100) /100 甘氨酸 HTK液 高渗造影剂 麦芽糖 假性低钠血症 高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症 高免疫球蛋白血症 单克隆γ病 该患者血钠换算 矫正血钠： 111.3+1.6 X (55.8X18-100)/100=125.77mmol/l 中度低钠血症 低钠血症: 病因及鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如: 甘露醇, 高血糖 假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 假性低钠血症: 常见原因 高甘油三酯血症 [ 1500 mg/dL (17 mmol/L)] 糖尿病 阻塞性肝脏疾病 肾病综合征 急性胰腺炎 家族性高甘油三酯血症 高蛋白血症 [ 10 g/dL (100 g/L)] 副蛋白血症 多发骨髓瘤 大量应用静脉丙球 患者无血脂及蛋白异常 考虑低钠血症为混合型，可能为“高渗”及“低渗”机制共同参与 低钠血症: 病因及鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如: 甘露醇, 高血糖 假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 易位性低钠血症(Translocational Hyponatremia) 局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液. 例如: 高血糖 高张甘露醇的潴留 血清渗透压及张性升高, 张性的增加导致细胞脱水 .该患者矫正血钠：125.77mmol/l 高渗不能完全解释低钠原因 低钠血症: 鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如: 甘露醇, 高血糖 假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 低钠血症: 鉴别诊断 低渗性低钠血症 ECF状态 正常 水肿 脱水 低钠血症: 鉴别诊断 容量状态的评价 细胞外液容量增加 外周水肿或腹水(提示总体钠增多) 细胞外液容量减少 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速) 无水肿 细胞外液容量正常 糖尿病酮症酸中毒病例讨论 明光市人民医院 闫波 病史 患者，**，男，60岁。 主 诉：口干多饮多尿十余年，加重伴恶心呕吐三天 现病史：患者十余年前因口干多饮多尿，反复测FBG≧7.0mmol/l，诊断糖尿病。起初口服降糖药物治疗，效果不佳，一年内改用