肛肠科常见病种诊疗方案教材分析.doc

痔（混合痔、内痔、外痔）的诊疗规范 肛肠科常见病 痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）诊断依据： 1、症状 （1）间歇性便血：排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。（2）脱垂：便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。（3）肛门不适：可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。（4）肛门疼痛：有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。 2、体征 （1）肛门视诊：需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。（2）直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。（3）肛门镜检查：可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。 二、痔的分类 根据痔的所在部位不同分为三类。 1、内痔 位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。 2、外痔 位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。 3、混合痔 齿线上下方内、外痔连成一个整体。 三、中医证侯分类 (1)风伤肠络 证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 (2)湿热下注 证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 (3)气滞血瘀 证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。 (4)脾虚下陷 证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。 四、鉴别诊断 1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别 钩肠痔 便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。 锁肛痔 大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。 悬珠痔 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。 2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别 脱肛 脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。 五、常见并发症 包括贫血、嵌顿性内痔等。 二、治疗 （一） 一般治疗 保持大便通畅，增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。 （二） 中医治疗 1、分证论治 风伤肠络证 治法：清热凉血疏风。 代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。 常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。 湿热下注 治法：清热渗湿止血。 代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。 常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。 气滞血瘀 治法：活血祛瘀、行气止痛。 代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。 常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。 脾虚气陷 治法：补气升陷。 代表方剂：补中益气汤。 常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。 中成药 （1）痔炎消冲剂 每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。 （2）补中益气丸 每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。 其他疗法 （1）熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。 （2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日1~2次。 （3）塞药法：马应龙麝香痔疮栓纳入肛内，每日1~2次。 （三）手术治疗 1、手术指征 症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。 2、术前处理 （1）术前检查 血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。 （2）普鲁卡因皮试 （3）术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。 （4）肛周皮肤剃毛，