肛裂病(肛裂)诊疗方案2011教材分析.docVIP

2011年重点优势病种 裂肛（肛裂）优化诊疗方案 肛裂是指肛管的皮肤全层纵行裂开,并形成慢性溃疡的炎症性疾病。以肛门周期性疼痛、便血、便秘为主要临床症状,其发病率仅次于痔疮。多见于20-40岁的青壮年，是肛管处剧痛的常见原因。好发于肛门齿线下前后正中(截石位6点和12点)，侧方极少见。男性多发于后正中(6点)位，女性多发于前正中线（12点）位。中医经典文献中无肛裂病名记载，将肛裂归属于“痔”的范畴，肛裂中医又称“钩肠痔”、“裂肛”。西医也叫肛裂。 病因病机：过食辛辣、炙博之品，实热内生，热结肠腑或久病体弱，阴血亏虚，津液不足，肠失濡润，粪便秘结粗硬，排便努挣，擦破肛门皮肤，复染邪毒，长久不愈，形成慢性溃疡。 一、中西医病名 中医病名：钩肠痔、裂肛、肛裂 西医病名：肛裂 二 、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/TOO1.7—94）。 （1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 （2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于初期肛裂。有反复发作史，创缘不规则、增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔或有皮下瘘管形成，多见于陈旧期肛裂。 2.西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 诊断依据： （1）症状：肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘。 ①疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时肛门疼痛，便后数分钟疼痛可缓解（减轻或消失），称疼痛间歇期，随后又因括约肌痉挛而再次发生剧烈疼痛，可达数小时后缓解。每次排便时这一疼痛过程称周期性疼痛。疼痛特点为，疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时更甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。 ②便血时有时无，一般量不多，表现为手纸染血或便后滴血，色鲜红。 ③瘙痒，由于肛裂溃疡的分泌物或因并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。 ④便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时剧烈疼痛，患者常产生恐惧心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。 （2）体征：肛裂检查取适宜体位以视诊为主，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开，可见肛管皮肤梭形裂开、溃疡（潜行瘘道），如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白，底深、边缘增厚，下端可形成裂痔（哨兵痔）与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。 3.鉴别诊断 　 （1）肛门皲裂：多由肛门瘙痒症、肛门湿疹、皮炎等继发引起，肛门周围皮肤皮革化后易发生皲裂，裂口为多发，发生于肛管的任何位置，一般较表浅仅见于皮下，裂口短，不到肛管，疼痛轻，出血少，瘙痒症状明显。排便时虽有疼痛，但没有持续性痉挛性剧痛，可有手纸带血，局部常可见到丘疹、角质化和增生等皮肤病变，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。冬春季加重，夏季较轻。 （2）肛管损伤：常见于肛门粗暴检查或外伤史，粪便过于干燥，损伤肛管。其特点是新鲜表浅撕裂，色鲜红，有出血，可发生在肛管任何部位，以后正中多见，一般均可自愈。 （3）肛门部下疳：不洁性行为可引起肛门部皮肤溃疡称为“下疳”。下疳有硬性下疳和软性下疳两种。硬性下疳为梅毒性溃疡。位于肛门侧面。溃疡边缘硬韧突出，呈杨梅色，底灰白色，有时化脓，有少许脓性分泌物。触诊不痛，腹股沟淋巴结肿大。梅毒血清试验为阳性。软性下疳为一独立的性病。溃疡梭形，柔软，边缘锐利，脓性分泌物较多，溃疡疼痛较著，腹股沟淋巴结肿大。 （4）溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎所致裂口一般较浅，多见于肛门两侧，常并发肛门周围炎、肛瘘和内痔。以脓血便、腹泻、里急后重和左下腹疼痛为主要症状。 （5）肛管结核性溃疡：常有结核病史，疼痛不剧烈，溃疡多为多发性裂口，常位于肛管下段侧面，可发生在肛周任何部位。特点是溃疡面可见干酪样坏死，出血量极少，溃疡的形状不规则或呈卵圆形，潜行性边缘，无裂痔形成。溃疡底部不平呈污灰色苔膜，混有白色粘液脓性臭味分泌物。辅助检查有助于鉴别，分泌物可培养出结核菌，组织活检可明确诊断。 （6）肛管上皮癌：肛门边有边缘不整齐、表面凹凸不平，质硬的肿物或溃疡，并有奇臭味和持续疼痛，发展迅速，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象。活检病理切片可见癌细