糖尿病与冠心病教材分析.ppt

糖尿病冠心病心力衰竭的治疗 冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶抑制剂和β阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预后的重要原则 降糖药对糖尿病CHF的副作用特别要注意 ： 1 双胍类药物的乳酸血症，因为糖尿病CHF患者非常容易发生乳酸酸中毒 2 TZDS类药物的水潴留，因水肿的加重将恶化CHF患者的临床症状及预后 3 磺脲类药物对心肌缺血的影响，因糖尿病冠心病CHF常伴有心肌缺血缺氧。这些口服降糖药的副作用应引起临床医生的足够重视。 * 糖尿病与冠心病 前 言 糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣， 1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。 冠心病等危症”被定义为“无冠心病者10年内发生主要冠心病事件（如MI或冠心病死亡）的绝对风险与已有冠心病者等同的状态（症）” 减轻糖尿病危害的重点是控制心血管并发症风险，全面控制糖尿病患者的心血管危险因素，加强多级预防，改善心血管疾病的预后已经成为共识。 流 行 病 学 众多的流行病学研究显示 ： DM或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素 糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿病冠心病患者的1倍 DM患者发生心血管疾病的危险性是非DM者的2-4倍 在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病 共同发病机制 糖尿病和冠心病之间有一共同的基础，即胰岛素抵抗和高胰岛素血症 通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损伤、纤溶系统功能异常等的相互作用、相互影响，共同促进动脉粥样硬化的发生发展，导致冠心病的早发 动脉粥样硬化和胰岛素抵抗、糖尿病一样，同是炎症性，代谢性疾病 遗传因素+老年 吸烟 肥胖? 血管内炎症 慢性炎症 血管外刺激 ??促炎症细胞因子? 慢性亚临床性炎症 急性相反应CRP！ 胰岛素抵抗综合征 ?高血压、高胰岛素血症、糖调节受损、 脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖 动脉粥样硬化 慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点 在遗传易感性的背景下 ： 一种认为血管内炎症为首发 另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周炎等）为首发 糖尿病冠心病的临床特点 一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在DM之前，也可与DM同时诊断或发生在DM之后。随DM病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死率高 糖尿病冠心病的临床特点 二. 女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4倍左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病60岁的患者比例均高于60岁者，且以高龄女性占多数. 糖尿病冠心病的临床特点 三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。 糖尿病冠心病的临床特点 四. 糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的预后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；b纤维蛋白原浓度升高；c纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。 糖尿病冠心病的临床特点 五. 糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。 糖尿病冠心病的临床特点 六. 多合并有高血压，血脂异常，凝血异常等，更加剧ACS的发生发展。