脑卒中的恢复和康复理论进展汇总.ppt

脑卒中的恢复和康复理论进展 中国康复研究中心朱镛连 实验性脑损伤 对侧皮质的改变 同侧皮质的变化 对侧皮质的改变 （1） 两侧半球间神经纤维去神经，即在一侧感觉运动皮质损伤后两侧半球新皮质和深部的纹状体可有功能和结构上的深刻变化，即出现生长—相关性的标志。。 大鼠经电解性 MCAo 数周后在同类皮质（ homotopic ）第五层锥体细胞有明显的树突分枝化。如将动物饲养于一个优良环境中，分枝数量将进一步增加。 对侧皮质的改变（2） 在大鼠脑损伤后两周，树突上的棘（背骨）是稀疏的。数周后树突棘密度增加，几乎在同时突触发生。电镜发现在无损感觉运动皮质多样性轴束树突突触（突触性小结）大量增加。这种结构重塑显示了突触传递增加，并依赖于钙离子和 NMDA 受体。 这些突触与在海马中 LTP 形成者相同，即 LTP 需要 NMDA 受体的活化和细胞内钙离子增加。 LTP 能诱导树突棘的形态改变。在树突分枝化的高峰开始和删除期继续时，删除过程（ pruning ）可有应用 NMDA 的拮抗剂 NK-801 而防止。 同侧皮质的变化 （1） 在使用-依赖性，即损伤后立即对受障肢体进行强有力的运动疗法（对未受障肢体约束）后，病损区扩大，它对生存的神经组织和随后的功能恢复都是有害的。 在第二周再强制性使用过多的运动疗法，则未见有受损皮质病灶扩大。 同侧皮质的变化 （2） 在受损大鼠第二天开始技巧性训练，由轻逐步增加训练量，亦未见有损害的扩大，在同类皮质第五层且可见到神经元的突触数增加。 树突的生长、棘的增多、突触功能的增强、突触的发生都促进了功能的恢复。 一、可塑性与脑内变化 二、运动活动与可塑性 Nudo （ 2001 ）的松鼠猴抓取食物试验并绘制皮质运动图，证明由手指钳抓食物与用手和腕摄取食物，前者的皮质图手指区较后者为大，证明皮质图可由运动活动的不同输入而得到不同的塑造。 弦乐器演奏者，左手指的皮质图大于右手指。 三、感觉输入与可塑性 布莱叶（盲人用点字法）盲字诵读者，以手指触摸诵读。 Merzenich （ 1993 ）发现切去一个或多个手指时，所剩手指代表区就扩大。如将两个手指缝和在一起，皮质代表区则成为一个。人出生后以蹼相连手指，其代表区是合在一起的，以手术分开则代表区就分开。 — 皮质区可由操纵的感觉输入而改变。 图1 示感觉运动皮质图的迅速改变 猴的初级躯体感觉皮质（SM-1）当对指刺激时神经元的反应排列有序，3指在2指与4指之间。但当对3指截去时，原位于该投射区的神经元就只对2指或4指有反应了。 重组、可塑性—脑卒中恢复的重要理论 皮质活动的增加或减少是导致人类的皮质功能再组和神经元活动的重要因素，无论是运动上或是感觉上的，在增加或减少时均可得到同样的功能再组。 上世纪的后 10 年“脑的 10 年”令人兴奋的是康复再训练与神经可塑性结合起来“依赖性—使用”神经再组织在脑损伤后成为脑卒中运动恢复的重要概念 使用依赖性到技巧依赖性（1） Nudo 等（ 2002 ）在对松鼠猴用抓—取作业，一组从最最小的洞穴中取出小球，一种从大洞穴中取物，前者手指、前臂活动增多，且不断调整,协调，速度也不断加快后者操作极为简单。虽然手指屈曲总数在两者中配对，但在皮质图上后者未见变化。这个实验支持运动皮质功能可塑是一种 技巧依赖性 而不单是 使用依赖性 。。 使用依赖性到技巧依赖性（2） 最近的研究进一步发现，积极的训练并不引起大鼠的运动皮质改变和重组。不是以往学习的重复，而是新的运动技巧的获得才是驱使运动皮质可塑性的最重要者。 研究证实作为运动功能的经验，在运动皮质上可引起形态上的改变。 使用依赖性到技巧依赖性（3） 现已确认树突的分枝复杂性是由脑区完成的任务和性质决定的在脑中躯体来的感觉与手指代表区不一样，后者信息多，其神经结构要复杂得多。但与顶叶缘上回区相比，后者结构又比手指区复杂，因为后者还承担者较多的认知功能。 图 2 、图 3 。 图2 （左侧）鼠顶叶皮质Ⅳ层锥体细胞的Golgi染色。（右上）锥体细胞终枝， 高倍镜像示棘。（右底）简单的电镜像示棘上的2个突触。 图3 细胞的复杂性与细胞所需要的计算性指令有关。代表躯体区的细胞较代表手指区的细胞接受较少的计算性指令。而从事较多认知功能的细胞（如Wernicke 区的语言）则较其他从事较高级功能有较大的计算性指令。 树突分枝还与“经验性—依赖”有关 在一个有高水平、技巧灵活、职业性的打字员，脑中手指与躯体代表区的神经元有很大区别； 在一个售货员的手指与躯体的代表区，其神经结构上无差别。因为职业缺少要求他手的大量特殊活动，因而手指代表区的神经元没有特殊要求； 变化与经验依赖性有关 Kleim（2002）对大鼠先做技巧性