脑卒中及监护护理汇总.ppt

* 预防误吸 吸入性肺炎是一个可以预防的并发症,它可以致使患者的恢复进程推迟好几个星期甚至也可能是致命的 误吸可以是无声的 对于昏迷或嗜睡的患者,需要留置鼻胃管 **注意:体内留置了鼻胃管的患者也可能会发生无声的呕吐和误吸 并发症预防---应急性溃疡 原因 直接损伤丘脑和丘脑下部 间接刺激下丘脑或脑干植物神经 对策 1．观察呕吐物、大便的颜色、量及化验报告 2．观察有无贫血，面色苍白、发绀、呼吸加快、心悸、血压下降 3．记录24小时出入量 并发症预防---肾功能损害 脑部病变严重程度所致 脑损伤 肾血管收缩 血流↓ 皮质损伤 肾小管坏死 脑损伤 神经体液调节紊乱直接引起影响肾功能 脑损伤 神经体液调节紊乱 心肺功能障碍，造成肾缺血、缺氧 脑损伤 神经内分泌调节功能紊乱 肾素-血管紧张素分泌↑ 肾缺血加重 并发症预防---肾功能损害 药物所致 脱水药 肾血管和肾小管的细胞膜通透性改变 肾缺血，坏死（3-5d） 老年人器官的退化性改变 年龄↑ 储备功能↓（40岁开始） 并发症的预防和护理—压疮 原因：昏迷、偏瘫、高热、营养不良、物理刺激 对策： 1．评估全身情况，营养状况、感觉、自理能力 2．建立翻身登记卡。2-3小时翻身1次，记录皮肤的完整性 3．皮肤护理每日2-4次 4．加强营养 5．保持皮肤清洁，床铺整洁松软 并发症的预防和护理--深静脉血栓 原因：长期卧床，血液高凝状态、静脉炎、静脉曲张。 对策：使用弹力袜、早期活动 1．观察下肢皮肤色泽、温度、湿度、弹性 2．观察足背动脉搏动 3．观察病人卧床时间 4．观察病人自主活动情况。 5．了解病人的血液粘稠度和化验结果 6．了解深静脉穿刺的部位、时间 临床观察与护理—水电解质紊乱 ●观察： 失水 电解质紊乱 ●对策：监测血清电解质 尿比重、尿量 中心静脉压 监测血糖 调整饮食蛋白质 平衡液生理盐水 电解质紊乱—高糖血症 高血糖增加缺血后癫痫的发生 高血糖加重缺血性神经细胞损害 高血糖加重梗塞灶缺血性脑损害 临床观察与护理—脑疝 颞叶脑疝（小脑幕切迹疝、 　　　　　天幕疝） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 颅内压增高—颞叶疝前驱症状 头痛、呕吐，烦躁不安和意识迟钝、嗜睡、视力模糊，病灶侧瞳孔缩小、血压升高，呼吸加快 颅内压增高—颞叶疝代偿期 颅内压增高三主征 颅内压增高两慢一高征 病灶侧瞳孔扩大 颅内压增高—颞叶疝失代偿期 脑疝或脑干衰竭 深昏迷，双侧瞳孔扩大，去脑强直，血压下降，心率快弱，呼吸变浅、不规则甚至停止 颅内压增高—枕骨大孔疝 双侧瞳孔先缩小，续而散大 对光反应消失，眼球固定 呼吸缓慢、不规则，可突然停止 血压短暂上升后逐渐下降 脉搏变细快，循环衰竭 颅内压增高—脑疝 对策： 体位 亚低温治疗 医源性原因 机械通气 脱水药、镇静剂 脑室穿刺 * 低温治疗分级 低温分为4个等级 ： 轻度低温（mild hypothermia） :33～35℃ 中度低温（moderate hypothermia）：28～32℃ 深度低温（profound hypothermia）：17～27℃ 超深低温（ultraprofound hypothermia）：2～16℃ 轻、中度低温，二者合称为亚低温 亚低温的应用较广泛，因为它既有脑保护效应，改善患者预后，又能避免低温造成诸多并发症对患者的二次伤害 * 亚低温治疗应用范围 颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI） 心肺复苏后缺氧性脑损伤（anoxic brain injury，ABI） 脑血管疾病（cerebral vascular disease，CVD） 新生儿缺氧－缺血性脑病 脑炎 细菌性脑膜炎 肝性脑病 其它：心力衰竭 、难治性心律失常 、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） * 脑卒中的护理诊断 1.意识障碍-与脑血管疾病的急性发作有关 2.清理呼吸道无效-与意识障碍有关 3.语言沟通障碍-与神经功能障碍有关 4. 营养失调 低于机体需要量-与呕吐、高热和应用脱水剂有关 5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内出血和感染等 * 脑卒中的护理措施 1.一般护理：体位、营养补液、生活护理 2.病情观察 3.疼痛护理 4.呼吸道护理 5.防止坠床、误吸 6.心理护理 7.健康教育 * 有创颅内压持续监测 脑室内压力测定参数变化 正常＜15mmHg 轻度颅内压增高15-20mmHg 中度颅内压增高21-40mm