胆管癌外科治疗汇总.ppt

预后判断 肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已达20-40％ 远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37％ 姑息性治疗后平均生存期1年 全身状态差不能承受大手术者 病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者 癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者 癌肿侵袭门静脉主干者 淋巴结转移达N2者 并远处转移者 (Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000) 胆管癌能否手术 手术禁忌症 有无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉等动脉广泛受侵。是否肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？ 无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉受侵。肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？ 是否肿瘤侵及门静脉？ 未侵及门静脉主干及右支 本例胆管癌术前评估 胆管癌手术治疗 手术方式的选择？ 手术中的几个问题 联合肝脏部分切除 联合肝血管切除 内外引流 肝移植 手术并发症 争论：术前减黄 肝门胆管癌患者术前获得双侧肝内胆管的充分引流相对困难,减黄易导致逆行感染并增加并发症发生率,减黄后胆管扩张缓解造成手术吻合操作困难 扩大左半肝或右半肝切除的肝门胆管癌患者分析，术前胆道引流术后总病死率为8%; 黄疸患者的病死率为9%，两者病死率的差异无统计学意义.因此也认为术前胆道引流并不能降低患者术后死亡率 (Laurent 2008) 争论：术前减黄 Belghiti J(2005 回顾)认为经皮经肝穿刺胆管引流术可以很好的改善患者术前一般情况，提高手术切除率 当总胆红素400umol/L 时，手术前考虑先行 减黄， 周后再手术，可明显降低术后严重并发症的发生率 PTCD 、ENBD 剖腹探查 肝脏 腹腔部分粘连，胆囊空虚张力小，肝脏呈严重瘀胆表现，腹腔、小肠结肠及网膜未见肿瘤转移。 肝门部可触及质硬肿块，2cm*3.5cm*4cm大小。 肿瘤侵及左右肝管会合部及左肝管、门静脉左支。 左右肝动脉分叉处受肿瘤侵犯，右肝动脉质地硬，无血流搏动。 左半肝及肝门部胆管癌切除联合肝动脉切除胆囊切除胆管空肠Roux-en-Y内引流术 ：下一步如何处理？ 手术方式选择 Roux-en-Y Hepaticojejunostomy 1954 Brown and Myers 胆管癌局部切除 1965 Klatskin 报告13例分化良好腺癌报道 1973 Longmire；1979 Launois 联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌 1988 Blumgart 联合肝叶,血管及尾叶功除 1988 Pichlmayr 16例原位肝移植术 1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并Whipple手术治疗III IV型肝门胆管癌 肝门胆管癌外科治疗变迁 肝门部胆管癌转移生长模式主要是肿瘤细胞向胆管壁、 肝实质、胆管周围血管结缔组织及淋巴结侵犯和浸润，甚至可达腹主动脉旁淋巴结 手术切除方法包括切除肝外胆管、广泛清扫肝十二指肠韧带上的纤维脂肪神经淋巴组织，骨骼化肝十二指肠韧带上血管，必要时切除一侧肝叶( 包括尾状叶) ，甚至包括扩大的肝叶切除胰十二指肠切除术等 肝门胆管癌外科治疗变迁 有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48％，故而对于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化”是必要的。 由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合部的特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂和困难。 伴有血管侵犯者，尽管部分患者可行受侵血管切除、吻合术，但在其是否能够真正延长患者的生存时间以及是否带来较高并发症的发生率及术后死亡率等方面，争议较大。 目前多数学者主张不宜盲目的扩大根治范围，联合脏器切除（多个肝段、胰十二指肠切除等）似乎并不能改善患者的生存时间和生存质量，而并发症发生率及术后死亡率确有显著增加，或者认为至少利弊是相互抵销的。 胆管癌外科治疗争论 联合肝动脉切除的胆管癌手术 肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩 右肝增大症状患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切除手术 实施肝动脉切除手术 可能导致胆漏的并发症 胆 囊 动 脉、 肝 左 动 脉、肝右动脉以及胰十二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及门静脉和肝脏的侧支动脉， 因此如果肝外胆道出现部分残留 就极易引发手术后胆道缺血性坏死进而导致胆漏的发生 肝动脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中要做到严格的 血管骨骼化 对术前伴有严重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后侧支循环难以建立，影响肝细胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，因此实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除