胺碘酮指南解读要点.ppt

《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》解读 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 指南的更新 2004版《胺碘酮抗心律失常应用指南》 《胺碘酮抗心律失常应用指南》制定于2004年 主要根据的蓝本为2000年美国公布的《Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone》 2004年指南为临床正确使用胺碘酮起到了推进和规范的作用 该指南的整体结构和大部分内容今天仍然适用 2004版胺碘酮指南的不足 主要根据国外指南编制，没有国内的材料 文中与胺碘酮无关的内容较多。如房颤的药物转复 引证循证医学的材料不够，参考文献少 存在一些表述不十分正确的说法 如：“经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：① 即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5％ 葡萄糖稀释，于10 min注射完毕(切忌快速推注)，然后再次除颤。” 2004年来的新情况 出现了一些新的循证医学的材料，但不多 ——SCD-HeFT试验结果公布 ——在ICD后的应用 ——在外科的应用 国际上更新了有关心律失常的各项指南 ——ESC/ACC/AHA房颤指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ——ACCP围术期房颤指南 ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications ——2007年美国更新了《A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》 美国胺碘酮指南更新 我国胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路 “更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 修改一些不正确之处 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 修订过程 2007年8月——启动 2007年8－12月文献检索 2008年1－2月指南修订 2008年3－4月征求专家组意见 2008年6月6日专家组会议定稿 2008年9月在《中华心血管病杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时公布发表 药理作用及电生理作用机制 胺碘酮的细胞电生理作用 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。 胺碘酮的细胞电生理作用 轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。 阻断钾通道（Ⅲ类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr ），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur ）和内向整流钾电流（IK1）。 阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。 非竞争性阻断?受体和?受体，有类似?受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与?受体阻滞剂合用。 胺碘酮的细胞电生理作用 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。 Iks在室壁复极离散中作用 动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，Epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 HF或肥厚心肌，M心肌Ikr ↓，APD延长，复极离散加大 ——如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大 ——如加用Iks阻滞剂，则延长Epi细胞APD，使复极离散缩小 基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小 胺碘酮的药理作用——细胞电生理 胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞I