脑卒中后吞咽困难要点.ppt

脑卒中后吞咽困难管理 吞咽困难 吞咽过程中出现障碍 包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。 口准备阶段 食管阶段 咽阶段 口自主阶段 口准备阶段障碍的表现 唇（口轮匝肌） 从口角漏出 流涎 颊肌 食团形成障碍 口内食物残留 软腭 误吸 口自主阶段障碍的表现 舌肌功能障碍 食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留 咽阶段障碍的表现 喉结构上提前旋不能/延迟 无效吞咽 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽 会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全 误吸 咽肌收缩 食物滞留、重复吞咽 管理流程 入院进第一口食物/水之前 筛选 无 有 吞咽功能评估 进食方法→康复治疗 普食 筛选试验 （1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程 康复方法和各种补偿性策略的效果 临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查 面:表情肌和口轮匝肌 步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 颊部回吸flatten cheeks 唇 1)????? 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部2)?????唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 确定上唇肌力  同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱 下颌 方法: 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: 难以将食物放入口中 患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。 舌运动 方法: (a)观察舌休息位时的情况  (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动  将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱 舌力量 软腭抬高  程序: 张口发 /?/音，观察软腭抬高   软腭  咽 口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性 呼吸状态(a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力 喉 (b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数 临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱 喉 声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音: 持续性耳语样声音鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸? 舌骨上肌群 喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群