脑卒中治疗期要点.ppt

。 * * * * * 营养筛查后就会进入营养评定 腰臀比小于0.9 * * * * 14 * * * 15 * * * * 氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 维生素 电解质及微量元素 肠外营养制剂 TPN 水 肠外营养 * 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 肠道细胞正常分泌IgA 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 * 营养途径选择 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势，因此无肠内营养禁忌症患者或能够耐受肠内营养患者均应选择肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）。 由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进食减少或进食不能，极易发生营养不足，早期开始管饲喂养可很好地维持患者营养状况，故发病后7天内应尽早开始肠内喂养（A级推荐）。 * 脑卒中后部分病人吞咽困难是一过性的 吞咽困难的营养管理主要在于： 筛查、评价 改变饮食性状 帮助病人学习进食技巧，增加肌肉张力、改善口部运动能力、关注进食过程 提供充足的营养，提高经口进食的安全性 * 洼田饮水试验: 患者端坐,喝下30ml温水,观察所需时间和呛咳情况 注:正常:Ⅰ级(5秒以内): 可疑: Ⅰ级(5秒以上)或Ⅱ级: 异常:Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ级. 级别 评定标准 Ⅰ级 能顺利地1次咽下30ml温水 Ⅱ级 分2次以上，能不呛咳的咽下 Ⅲ级 能一次咽下，但有呛咳 Ⅳ级 分2次以上咽下，有呛咳 Ⅴ级 屡屡呛咳，不能全部咽下 * 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 肠内营养输注管道选择 * 能量与基本底物供给 急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重集体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局 推荐意见： 轻症（GCS12分或APACHEⅡ ≦ 16分）非卧床患者：25~35Kcal/kg/d,糖脂比=7：3~6:4,热氮比=100~150：1. 轻症卧床患者：20~25Kcal/kg/d，糖脂比=7：3~6：4，热氮比=100~150：1. 重症（GCS ≦ 12分或APACHEⅡ 16分）急性应激期患者：20~25kcal/kg/d,糖脂比=5：5，热氮比=100：1（D级推荐） * 营养物质需要量 热量： 重症病人急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则，即20-25 kcal/kg?day，目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症等； 在应激与代谢状态稳定后，增加至热量30-35kcal /kg?day）（C级） 合并全身感染，第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。 不同疾病状态、不同时期、不同个体其能量需求不同！！！ 肠内营养 * 蛋白质： 一般病人：0.9-1 g /kg/day 蛋白质 最高不能超过1.2–1.5 g/kg/day 肠内营养时，当确定了每日摄入的总热量后，蛋白的摄入量可根据具体情况来设定。 脂肪： 一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d 。 注重组织特异性营养因子的作用 膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺 亚油酸 营养物质需要量 肠内营养 * 肠内营养配方 * 300 ~ 450 角度 5~25% 浓度 38~40℃ 温度 30~ 80滴/min 速度 肠内营养输注方式选择 * 床位：床头持续抬高=30·C(C级推荐) 容量：从少到多，即首日内营养输注500ml,尽早(2~5日内)达到全量(D级推荐) 速度:从慢到快,即首日肠内营养输注20ml/h~50ml/h,次日80ml/h~100ml/h，约12~24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：每4小时用20~30ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）。 * Tjhh hospital 肠内营养支持监测 营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症，影响疾病转归，因此需要加强各种监测措施，确保营养支持安全、有效。 监测体重 1 观察消化道症状 2 鼻胃管深度