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彭道泉：动脉粥样硬化易损斑块的研究进展 2014年07月18日10:37来源：门诊杂志 窗体顶端 尽管目前药物、导管介入、外科手术等冠心病治疗手段发展迅猛，但冠心病仍是全球发病率及死亡率高的主要原因。而急性冠脉综合征（ACS）作为冠心病患者中最主要的急性心血管事件，其发病率呈明显增长趋势。如何减少ACS的发生已成为近年来心血管领域研究的热点之一。从目前临床观察中发现，许多ACS患者冠状动脉造影仅提示轻到中度狭窄，甚至有不少冠心病患者在积极药物治疗的情况下冠脉管腔仍呈进行性狭窄。由此而引发了对其发病机制更深入的探讨研究，尤其是作为ACS病理基础的不稳定动脉粥样斑块，又称易损斑块。 对心血管专科医师而言，深层次了解易损斑块，早期识别易损斑块并给予积极的干预措施对ACS的转归相当重要。本文主要从三方面来介绍易损斑块，主要包括病理特点、早期识别手段及其形成发展的可能机制。 一、易损斑块病理特点 所谓易损斑块，简单而言即为促发血栓形成的斑块，是ACS治疗最重要的环节。2003年发表的一份国际共识性文件将其定义为：所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块。其病理学主要分为三大类，包括斑块破裂、斑块糜烂及钙化结节。 1. 斑块破裂 根据相关文献回顾，包括22项尸检研究在内，均显示斑块破裂是引起血栓形成最常见的原因（约占73％），尤其在男性患者及亚洲人群中。斑块破裂主要是指薄纤维帽纤维斑块（图1）破裂。其病理组织特点可形象概括为“薄皮大馅的烂饺子”。“薄皮”指其薄纤维帽（＜65 μm），“大馅”指其大面积坏死的脂质核心（占斑块面积30％以上），其中还含有大量巨噬细胞等炎症细胞及少量的平滑肌细胞。此种易于破裂的斑块还具有通过扩张性重构保证血管腔正常，来自滋养血管的新生血管形成导致斑块内出血以及浆膜层／血管周围炎性和斑点状钙化的特点。这些特点均增加了易损斑块的隐匿性及不稳定性。 图1 2. 斑块糜烂 斑块糜烂是另一种易于形成血栓的易损斑块，其在形成血栓时斑块并不发生破裂，血栓与脂质湖并无直接接触，多见于女性（图2）。与斑块破裂不同，斑块糜烂主要以内皮缺失，富含平滑肌细胞及糖蛋白基质为特点，其炎症及钙化均较少，存在血管负性重构，并与血栓及凝血状态相关。此种斑块在影像学中甚至难以与稳定斑块相鉴别,但实际上其导致的冠脉血栓事件并不比斑块破裂少。 图2 3. 钙化结节 至于钙化结节，作为较为罕见的易损斑块，2000年由Virmani等首次介绍，其冠脉血栓不是由斑块破裂引起，而是由突入管腔分裂状钙化结节所导致（图3），多见于老年患者以及扭曲严重的钙化冠状动脉。其IVUS显示不规则和凸面的管腔内膜，极具特征性。PROSPECT研究显示，钙化结节在3年随访患者中较少引起事件。 图3 二、易损斑块的识别——各个影像学检查的优缺点 斑块的稳定性决定着ACS的发生与否，因此，如何早期识别易损斑块显得尤为重要。目前，临床上主要通过侵入性及非侵入性的影像学方法对斑块稳定性进行判断。其中侵入性的方法包括IVUS虚拟组织学成像，光学相干断层成像（OCT），近红外光谱成像（NIRS），血管内MRI（IV图1 MRI），热成像以及剪切力成像等。非侵入性方法包括多排螺旋CT，正电子发射计算机断层扫描（PET），单光子发射计算机断层成像术（SPECT），MRI以及分子显像等。下面介绍几种主要的影像学技术。 1. 冠脉CT造影（CTA） 冠脉CT造影作为冠心病诊断的“银标准”，虽然还不能成为常规介入冠脉造影的替代，但其对易损斑块的识别及ACS事件的预测方面有着自身优势。高分辨率冠脉CT造影可用于显示血管壁成分，为判断易损斑块提供线索，如正性重构、点片状钙化、低密度斑块（CT值＜30 HU）等。一些前瞻性研究显示，正性重构（重构指数＞1.1），低CT衰减（CT值＜30 HU）以及餐巾环征（围绕斑块环的衰减高于斑块，但CT值＜130 HU）可作为急性冠脉综合征发生的三大重要及独立的预测因子。 当然，与血管内超声、光学相干断层成像等相比，冠脉CT血管成像（CTA）也有着自己的局限性。例如其空间分辨率相对较低，不能直接测量纤维帽的厚度以识别薄纤维帽纤维斑块；且受图像噪声及对比剂干扰等因素影响，对低密度成分（如脂肪和纤维组织）的区分不佳，不能直接反映斑块的炎症程度，只能通过间接的形态学表现（如管壁环状强化）推测斑块的炎症程度。因此，其研究方向还在逐渐转变，例如利用新型对比剂选择性结合巨噬细胞，通过巨噬细胞显像，从而判定易损斑块等。 2. 血管内超声成像（IVUS）和血管内超声虚拟组织成像（IVUS-VH） 相对于冠脉造影评价动脉粥样硬化斑块仅能通过间接影响的管腔，IVUS具有显著优势。其可通过强度信号来观察区分血管的三层结构，并对斑块进行精确测量。如灰色回声代表