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腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术 2010年完成的腔镜右半与中肝手术 完全腹腔镜右半肝切除6例 经典入路1例，前入路5例 已基本程序化 腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除1例 利用取肝的“小切口”行胆肠重建 全腔镜具有可行性 中肝叶切除3例 中转1例：肿瘤巨大（14cm），转小切口手助 仍需改进 腹腔镜前入路右半肝切除术 病人体位 仰卧、分腿 头高脚低 右侧抬高30o 腹腔镜前入路右半肝切除术 Trocar：一般5个 观察孔：脐右上方约2cm 主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，必要时于胆囊底部增加1孔 辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm 腹腔镜前入路右半肝切除术 监视器与术者占位 监视器：病人头部左侧较方便 术者：病人两腿之间? 右侧 腹腔镜前入路右半肝切除术 基本步骤 半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联 离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊 断肝 器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、单极电凝 最后离断其它韧带 取出标本 全腹腔镜前入路右半肝切除术 腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路） 腹腔镜中肝叶切除术 体位、Trocar同右半相同 监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间 基本步骤 切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带 断左肝，解剖肝中静脉 断右肝，处理右前叶Glisson，降低肝门板 将中肝叶向右侧翻转，右?中?右的程序自下而上逐步离断肝中叶 全腹腔镜中肝叶切除术 腹腔镜前入路右半肝切除的优点与难点 优点 最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则 对肿瘤大小的限制比经典入路宽松 可避免大肝癌在搬动时破裂出血 肿瘤侵犯膈肌不是禁忌 肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易 难点 断肝平面的控制 视野相对较小 腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点 右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳——无创血管镊 断肝平面的控制 两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉 在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移 几个易出血区域 胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支 右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支 肝中静脉在中上和中下1/3处常有2支较大的V和Ⅷ段分支 肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线 第三肝门的处理 第1、2支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭 注意肾上腺分支的存在 充分利用IVC前方的无血管区间隙 腹腔镜中肝叶切除的技术要点 程序优化 先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助 断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部 降低肝门板是关键 右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎 警惕肝中动脉的存在 当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管 腹腔镜中肝叶切除的技术要点 第二肝门的处理要谨慎 左侧防止损伤左肝静脉根部 右侧防止损伤右肝静脉主干，其Ⅷ段支常较粗大，要直视下离断 肿瘤较大 周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心 注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置T管引流 腹腔镜肝切除的个人心得 出血的控制是LH成败的关键 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环 其它：Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难 如何减少出血？ 好心情，好脾气，好精神 做好功课 病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位?Trocar的选位设计 极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前 学他人，学自已 如何减少出血？ 熟悉断肝器械 超声刀 优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖 缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头 Ligasure 优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快 缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用 双极电凝：主要用于创面渗血 单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血 如何减少出血？ 断肝的技巧 断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤 及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰 警惕血管“陷阱” 一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要 较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎 注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组织