乳腺癌治疗的策略解析.ppt

乳腺癌治疗的策略 乳腺癌治疗指南的临床应用 病例 女性,58岁,发现右乳肿块6个月 右乳外上象限肿块2.5*2cm，与皮肤粘连，右腋下可扪及肿大淋巴结。 手术？ 新辅助化疗？ 新辅助化疗的适宜人群 行术前化疗的意义尚一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。 新辅助化疗（NCT）的作用： 对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期”后获得手术机会 使原发灶缩小后提高保乳手术率 体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助化疗 绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大大降低保乳患者的术后局部复发率 程琳，张嘉庆. 中华外科杂志，2006 ??? 过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有很多有待解决的问题，如最佳的药物方案和合适的用药周期，合理的疗效评价手段和准确的手术时机，不同疗效患者的术后治疗等等。 手术方式 改良根治术 保乳手术 保乳手术的适应症 适宜人群 一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。 NSABP B-06 试验设计  　　Lumpectomy可行性研究 1973年4月，计划和设计NSABP B-06研究试验 1976年开始，总计2163 病人随机分组： 全乳房切除术 lumpectomy（乳房肿瘤切除术） lumpectomy+乳腺放疗 全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗 Lumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘无肿瘤累及 NSABP B-06试验的目的 保留乳房的lumpectomy的有效性 放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的发生率 与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高的远处转移和死亡的危险 多中心性的临床意义 NSABP-B06 12年的结果—肿瘤复发率 全部病人 lumpectomy组 35% 加乳腺放疗组 10%（p＜.001） LN（-）病人 　　　 Lumpectomy组 32% 　　　 加乳腺放疗组 12%（p＜.001） LN（+）病人（同时化疗） Lumpectomy组 41% 加放疗组 5% （ p＜.001 ） 阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征 NSABP B-06试验20年随访报告 --保乳后同侧乳腺复发率 NSABP-B06试验结论 如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系统治疗的话，lumpcetomy+腋窝清扫+放射治疗对肿瘤不大于4cm的I和II期乳腺癌是合理 欧美国家保乳现状 已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺癌的50％ 保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是保乳的禁忌真证 不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。 国内保乳手术的适应征 肿瘤最大直径≤3 cm， 肿物距离乳头3 cm以上，I期及部分Ⅱ期乳腺癌；部分III期乳腺癌，经过新辅助化疗降期后 一个乳房的单发病灶，边界相对清楚 腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小 乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状 患者有保乳愿望,且有条件接受术后综合治疗和长期随访 具备放疗设备和技术 保乳手术的绝对禁忌征 多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发现有散在的微钙化灶 有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史， 早中期妊娠患者）无法行术后放疗 保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者 乳房曾做过放疗者 保乳手术的相对禁忌征 胶原血管性疾病者(如硬皮病，红斑狼疮)易引起严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗 乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者以及保乳术后不能坚持辅助放疗者 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者 经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。 保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％，保乳治疗为5％-7％（包括了第二原