(已填写安徽省乙类大型医用设备配置申请表.docVIP

附件1： 乙类大型医用设备配置申请表 申请配置设备名称：医用磁共振成像设备 申请单位（签章）： 单位地址：郎溪县建平镇中港东路131号 联系电话：0563-7022088 联系人：吕绍洪 申报时间：二○一一年十一月二十五日 　安徽省卫生厅印制 　二O 年 月 安徽省乙类大型医用设备配置申请表 编号：20 --（ ）-- -- 单位基本情况： 医院等级：二级 甲等 医院性质：①（注：①非营利性 ② 营利性） 开放床位数： 168 （张） 年门急诊量： 30637 （人次）； 年住院手术量： 2176 (台次) 上年度出院病人数： 4519 （人次） 上年度业务收入： 2768 （万元） 卫生技术人员数： 191 （人） 服务地区人口数 ： 34 （万人） 所在服务地区现有此类设备： （台） 申请单位相关技术装备情况： 医院专科特长：骨伤科、糖尿病科、肝病科、针灸推拿科、肛肠科、中医妇科 使用人员已取得上岗合格证情况（复印件附后）医师2人；技师 0人；物理师0人 医院现具有相关设备情况：东芝TSX-021B计算机体层摄影设备壹套 资金来源： 合计： 184.5（万元） 其中：财政补助： 0 （万元） 医院自筹 184.5 （万元）；借（贷）款 0 （万元）；其他： 0 （万元） 拟装备设备阶梯装备类型及型号： 设备类型： ① （注：①临床实用型、②临床科研型、③科学研究型） 设备型号：1.5T 生产厂家：德国西门子 县（市）区卫生局意见（签章）： 20 年 月 日 市卫生局意见（签章）： 批准（初审）文号： 20 年 月 日 省卫生厅意见（签章）： 批准（初审）文号： 20 年 月 日 填表说明：1、本表必须如实详细填写，原则上不得有空项； 2、编号由省卫生厅统一编号填写； 2、所在服务地区现有此类设备台数由各市卫生局填写； 3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件； 4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科； 5、设备类型应按照卫生部阶梯配置指导意见填报，原则上不得超出卫生部规定的阶梯配置具体机型范围； 6、申请配置CT，相关设备应填写X光机配置使用情况；申请配置MRI，相关设备应填写CT配置使用情况；申请配置医用直线加速器，相关设备应填写钴-60治疗机或原直线加速器的配置使用情况。 7、服务人口原则上按所在地人口填写。 市卫生局批准（初审）文件粘贴处： 设备配置论证报告 ⑴单位的基本情况：（主要内容：医疗机构级别、性质、床位数、人员数、上年度门诊人次、出院人次、上年度业务收入情况、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等） 县中医院属于非营利性事业单位，二级甲等中医院，开设病床168张，现有人员218名，上年度门诊人次30637人次，出院病人4519人次，2010年业务收入为2768万元。拥有内、外、妇、儿、针灸推拿、骨伤、肝胆、五官、肛肠、糖尿病等特色专科专病，承担着全县医疗、预防、康复、保健和科研教学任务。医院位于郎溪县经济、政治、文化中心所在地建平镇，县内仅有二家二甲医院。 ⑵申请配置设备情况：（主要内容：设备型号、性能、生产厂家，只需结合本单位的情况提出对设备的功能及应达到的技术要求，并提出需要配置的设备属于临床研究性、临床应用型或临床实用性，注明拟申请配置设备所需资金） 德国西门子产1.5T临床应用型核磁共振，能对全身各部位大范围、高质量的扫描，具有软组织分辨率高，多方位、多参数成像，成像速度快、图像质量高、扫描范围大、检查时间短等性能，为早期病变诊断提供准确、可靠的依据。拟所需资金约壹仟贰佰万元。 ⑶申请理由：应说明所申请配置设备在当地是否具有区域优势，是否是填补了单位某一治疗项目的空白，申请配