2015年一季度护理不良事 件分析修改版__培训课件.ppt

原因分析： 1、责任护士工作不到位，未遵守操作流程。 2、责任护士责任心及安全意识不够 3、责任护士知识缺乏，（如缺乏老年危重病人肢体感觉迟钝，保暖温度不可超过50℃，并且暖包外面要包裹棉布或巾，不可直接接触患者皮肤。） 整改措施： 1、对该护士进行安全教育。 2、组织全科护理人员用热疗法操作流程的培训，尤其是新入科护士及年轻护士 3、护士长加强危重患者的监管及护士监督力度。 案例六：走失 住院患者：余光菊，女、79岁，右下肺炎住院，2015-03-05 17:40患者在家属外出买晚餐时私自外出未返回病房，当班护士立即通知医生并报告总值班，指挥中心，组织保安寻找未果，报告110,3月6日19:10在妇幼保健院旁边山上被人发现，后由110及家属送回医院，患者神志清楚，鼻部轻度划伤，生命体征平稳。 原因分析： 1、患者79岁高龄，在其丈夫外出买晚餐时出去寻找而迷路、患者家属安全意识薄弱 2、对重点病人未引起足够重视。对高危病人的评估不到位 3、护士宣教不到位。 4、患者外出管理制度 落实不到位 整改措施： 1、做好患者入院宣教，尤其要加强患者及家属安全及外出制度的宣教 2、对高危病人要有评估、有记录，对可能发生走失的病人要有告知，如谈话记录等。 3、加强对此类病人的管理。增加巡视次数，注意交接，如患者外出检查要有陪同。 4、科室制定病人走失的应急预案，并组织全科护士学习，以便突发情况时及时处理。 案例七：消毒隔离缺陷 住院患者：郭康平，男、72岁，膀胱肿瘤，于2015-2-3 16:31时进手术室行膀胱切开探查术，手术器械护士开启无菌器械包及无菌衣服包时发现器械包及衣服包很湿，不能使用，立即更换器械包及衣服包发现同样情况，立即向护士长汇报此情况，对当天所有的器械包进行全面检查，不合格的重新发还供应室灭菌 原因分析： 1、①洗衣房布类物品未干燥直接送至手术室。②供应室消毒灭菌班违反操作规程。 2、①无菌物品发放人员未检查无菌包的质量。②无菌物品接收人员未按要求核对无菌包。 3、护士无菌观念意识不强 整改措施： 1、与洗衣房协商嘱其不得将未干燥物品送至供应室。 2、组织本科室召开无菌物品操作及发放流程的学习。 3、加强无菌物品发放质量的监管。 4、加强科室之间的沟通。 案例八：其他 住院者：付仲元，男、84岁，肝炎后肝硬化失代偿期，2015年1月1日晚20:00医师为其抽胸水时，家属用力约束患者双手，无意致患者手腕部局部皮肤破损，立即给予创面清洗后涂擦烧伤湿润膏，同时嘱家属保持创面清洁，防止感染。 原因分析： 1、患者年老体弱，营养不良。 2、家属用手直接接触患者皮肤进行约束且力气过大。 3、医务人员未告知家属正确的约束方法。 整改措施： 1、对创面进行处理，防止感染。 2、交代家属加强患者的营养。 3、医务人员要提高安全意识。 4、加强高危患者的评估，对年老体弱患者及家属加强安全知识的教育。 5、科室对此类事件进行讨论分析 一季度不良事件原因分析常用管理工具 阶段 步骤 主要方法 P 1.分析现状，走出问题 图表法、直方图 2.分析各种影响因素或原因 鱼骨图 3.找出主要影响因素 流程图、柏拉图 4.针对主因，制定措施计划，确定改进目标 图表法、直方图 D 5.执行、实施计划 甘特图 C 6.检查计划执行结果 柏拉图直方图折线图 A 7.制定标准并不断完善 制定或修改相关制度流程 原因分析 管理 人员 工作方法 制度 护理人员配置不足 护理部及护士长督导不够 护士管理意识不强 护士责任心不够 医务人员安全及法律意识淡薄 家属及患者配合意识差 护理人员护理知识掌握不够 培训力度不够 未遵循护理操作流程 护士工作量大 护患沟通不到位 宣教不到位 高危患者风险评估不到位 制度落实不到位 多部门协作不够 防范措施落实不到位 高危患者无警示标识 不良事件整改措施 1、护士长加强日常督查，特别是加强高危患者的监管，护理部定期下科室督导检查，发现问题，及时整改。 2、加强护士护理理论、操作技能的培训及考核， 3、护士要严格遵守各项规章制度，特别是核心制度的执行,护理部5、6月分重点下科室检查考核核心制度的执行情况。 4、加强高危患者的管理：进