2016年口腔门诊护理不良事 件__培训课件.ppt

六月份一级质控汇总 2016年口腔门诊 护理安全分析 1 2 护理不良事件汇总分析 典型案例回顾 提纲 3 护理安全常见问题及管理 1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等 2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等 3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等 4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等 5.职业暴露：锐器伤、割伤等 6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等 7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等 8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等 9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等 口腔专科医院护理不良事件分类 10.管道护理不良：胃管滑脱等 参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J]. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120. 护理不良事件名称 2016年上报例数 器械丢失 16 锐器伤 14 器械故障 5 跌倒、坠椅 2 护理配合不当 2 误吞 1 护患纠纷 1 供应室不良事件 4 合计 45 2016年护理不良事件汇总 2016年护理不良事件汇总 0 级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。 护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局） 2016年护理不良事件分级统计图 2016年护理不良事件发生人群分布图 2016年护理不良事件发生科室分布图 2016年护理不良事件柏拉图  器械丢失原因鱼骨分析图 器 械 丢失 人员因素 学生 环境因素 材料因素 医生 管理因素 盛放容器 交接流程繁琐 管理不到位 预处理区域狭小 周转频繁使用率高 种类多体积小 护士 未培训 工作量大无专人配合 无责任感 无人监管 高峰时段人手少 操作流程不规范 责任心不强 放置杂乱 未建立登记本 个人赔偿 科内、供应室交接 回收使用流程不清晰 推诿扯皮 2 典型案例回顾 提纲 1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。 跌倒  1. 2015年*月*日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。 2. 2015年*月*日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。 器械故障 1. 2015年*月*日， 某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛，“有问题”，手术停止。 言语不当 提纲 3 护理安全常见问题及管理 护理安全常见问题 护理人员：责任心 业务技能 沟通 意识观念 患者：期望值高 护士长：无助 无奈 院内支持系统：后勤保障 其他科室 以医养护 杂乱无章 护理安全管理 1.不良事件：被动上报→主动上报 2.管理工具 PDCA 精细化管理 HFMEA 医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。 2017年护理安全工作重点 1.启动HFMEA 2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点 3.普及应用科学管理工具 4.召开季度护理质量评析会 结语 寻找护理缺陷 防范安全隐患 加强风险识别 保障护理安全 Thank you！ 让人迷茫的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的太少！