不良事 件主动报告制度__培训课件.ppt

任何人员都是关键 内在文化构建更重要 异常事件通报(Incident Reporting System) 建立全国性对于重大或致死之医疗不良事件强制通报制度-外部通报 鼓励医院内自主性之医疗不良事件通报-内部通报 ? 护理不良事件报告处理流程 发生护理不良事件 ↓ 医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告 及造成事故的药品、器械等 ↓ 当事人24小时内向护士长汇报, 发生重大医疗过失行为的，应在１２小时内向卫生行政部门报告 ↓ 护士长48小时内向总护士长和护理部汇报 ↓ 病区3天内召开护理不良事件分析会， 分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施 ↓ 一周内护士长填写《护理不良事件上报表》， 与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案 ↓ 如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上， 供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。 ↓ 护理部建立全院护理不良事件登记档案， 提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。 24小时内书面报告 8小时内口头报告 发生或发现不良事件 当班主管护士、相关医生 填写《护理不良事件上报表》 病区护士长、科主任 护理部 立即报告 护理不良事件处理流程 护理不良事件上报表 发生时间 发生地点 事件发生的原因、 经过、结果 原因： 经过： 结果： 预防及整改措施 已采取： 需加强： 整改评价 护理不良事件 叶向红 In United States… 每年约44,000~98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第九位(高于乳癌,交通事 故,爱滋病) 国家花费:29~38 billion /per year ? (Institute of medicine US 1999) In United Kingdom… 1/10住院病人遭遇 adverse event 每年850,000 adverse events 发生，其中约一半可以避免 8% adverse events 导致死亡6% 导致永久残疾，其中 34,000 死亡 和 25,000 例永久残疾可避免 赔偿金额每年高达400百万 ?????? ?????? 影响﹝Impact﹞ 类型﹝Type﹞ 领域﹝Domain﹞ 原因﹝Cause﹞ 预防及补救﹝Prevention and Mitigation﹞ 医疗不良事件分类-1 压 疮 气道意外 导管堵塞 导管脱出 气道出血 肺梗塞 肺水肿 呼吸道梗阻 气道意外 导管堵塞 导管脱出 气道出血 肺梗塞 肺水肿 呼吸道梗阻 内分泌意外 高血糖 低血糖 电解质紊乱 药物相似容易混淆 ? 医疗错误(medical error): 未正确的执行原定的医疗计划行为（执行的错误） 采取不正确的医疗计划去照护病人（计划的错误） 迹近错失:由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。 ?异常事件相关名词 2006 International Goals Identify patients correctly. Improve effective communication. Improve the safety of high-alert medications. Eliminate wrong-site, wrong patient, wrong-procedure surgery. Reduce the risk of healthcare-associated infections. Reduce the risk of patient harm resulting from falls 2006 病人安全国际目标 正确辨识病人 提高沟通的有效性 提高高危药物的安全性 减少手术病人、部位、术式错误 降低医源性感染 降低病人跌倒的风险 预防感染 规范洗手 预防跌倒 走道扶手 警示标志 辨识病人 手术部位标识 有效洗手 为什么要建立通报系统？ 对于严重不良事件，采以强制性通报揭露大众方式处理 20州执行强制性通报制度 传染病流行、中毒事件、非寻常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、输血/用药错误致死等） Source: JCAHO Sentinel Event Statistics?2004/7/31 RCA (Root Cause Analysis)进行步骤 第一阶段 事件发生过程 (What happened?) ? ? 第二阶段 近端原因为何? (What were the most proximate factor?) ? 第三阶段 与近端原因相关的 系统或流程为何?