规范管理医疗安全不良事 件11.10李亚萍__培训课件.pptx

西安市中心医院规范管理医疗安全不良事件西安市中心医院病人的生命、健康、满意高于一切警讯事件警告事件不良后果事件隐含事件医疗安全不良事件？隐藏水里的八分之七 八分之一医疗安全不良事件我们的目的—减少八分之七=杜绝八分之一医疗安全不良事件—国际情况美国数据1 国际医疗纠纷问题 医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of health Human services） 持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约 1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点我国医疗安全不良事件—国内情况数据2 国内医疗纠纷问题37.363.7%暴力伤医的医院所占比例20.647.7%医务人员遭到过谩骂、威胁平均次数医疗安全不良事件—国内情况医患关系雪上加霜浙江温岭事件哈尔滨伤医事件南京徐宝宝事件规范管理医疗不良事件—保障医疗安全医疗安全不良事件—上报情况各国不良事件报告系统比较序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美 国警讯事件数据库SED1985年（31）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（18）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加 拿 大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（14）自 愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英 国国家报告与学习系统NRLS2003年（13）强 制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台 湾台湾近似差错报告系统TRP2003年（13）自 愿卫生署全地区6中 国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--起步晚 医疗安全不良事件—国家制度2011年1月14日，卫生部下发《医疗质量安全事件报告暂行规定》，要求建立全国统一的医疗质量安全事件信息报告系统，实行医疗质量安全事件网络在线直报。2016年11月1日，国家卫计委下发《医疗质量管理办法》，要求建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。《三级综合医院评审标准》（2011年版） 质量与安全本周期医 院评审的主旋律《三级综合医院评审标准》（2011年版）《三级综合医院评审标准》（2011年版） 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，并让医务人员充分了解。★ 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。等级医院评审标准与要点3．9．1．1【Ｃ】有主动报告医疗安全(不良）事件的制度与工作流程。（★）1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10 件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ｂ】符合“C”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15 件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ａ】符合“B”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20 件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。等级医院评审标准与要点3．9．2．1【Ｃ】有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激励措施有效执行。2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。等级医院评审标准与要点3．9．3．1【Ｃ】定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1．定期分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2．对改进措施的执行情况进行评估。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件一管理体系构建与实施 西安市中心医院 医疗不良事件