护理不良事 件警示__培训课件.ppt

2016.4-8月不良事件主要整改措施 提供专业知识培训 加强义务人员、患者之间的沟通 加强临床科室和各部门之间的沟通 及时评价宣教效果，提高宣教的有效性 提供制度流程培训，临床落实要到位 修订制度、流程 在现有条件下合理配置人力，科室做好人力资源应急调配 不良事件上报 达A条款上报数量应为床位的20%（40张床位8件） 大家分享，大家受益 是医院最好的PDCA管理证据 不良事件上报及整改中的问题 上报不够积极主动，怕麻烦 不熟悉不良事件上报流程、书写要求 缺乏分享意识 原因分析不够透彻，只看到表面现象，不能究其根源 不愿承认错误，不愿改变，自我感觉良好 在同一块石头上绊倒多次，熟视无睹，坏习惯 整改措施分不清主次 内 容 提 要 护理安全警示教育 2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题 2016年华美院区典型案例分享 2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度） 护理不良事件的防范 内 容 提 要 护理安全警示教育 2016年华美院区不良事件上报状况及存在问题 2016年华美院区典型案例分享 2014-2015年患者十项安全目标相关案例分享（含核心制度） 护理不良事件的防范 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 案例1：A护士将12床液体摆成10床的床号，B护士核对液体时仅核对内容，未核对床号姓名，C护士换液时仅核对床号，最终换错液 案例2：小儿输液仅问姓名（非反问），家属听错致液体挂错 案例3：输血错误——护士抽错患者交叉配血标本，B型患者抽成O型患者血，输前回忆起 工作中逃避小麻烦的人，必定会招来大麻烦 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 心脏手术与扁桃体手术弄错：九十年代潍坊医学院附属医院，5岁的刘大龙,等待做扁桃体摘除手术。4岁的徐冲也在该院准备做心脏手术。两个男童被送错手术间，被错误打开心脏的男童，经过10多个小时的抢救，才保住性命，被错误摘除扁桃体的男童，虽无大碍，但健康的器官被摘除。潍坊医学院第一次做这么大的心脏手术，为了宣传，请电视台现场录像，不想，预想中的广告材料，变成了玩忽职守草菅人命的铁证。录像在中央电视台播放，男童心脏跳动的“咚”、“咚”声至今如在耳旁，令人毛骨悚然。 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 案例1：因交接不详细，未筛查出自杀倾向患者，患者住院期间患者及家属隐瞒，患者再次自杀 案例2：插胃管致心跳骤停：患者因吞咽困难不能进食出现电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞，上午两次插管不成功，报告医生后停插。下午因仍不能进食及服药，护士经家属同意后再次留置胃管时迷走神经兴奋致呼吸心跳骤停，抢救无效身亡，引发医疗纠纷（连续吸痰或一次时间过长） 美国急救研究所（ECRI）将患者转运列为2015年美国医疗机构关注的十大患者安全问题之一： 转交接中需考虑的因素 目标四、减少医院感染的风险 案例1： 西安交大一附院新生儿科，2008 年９月５日至１５日，先后有８名新生儿患者连续死亡，卫生部和陕西省卫生厅成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，８名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。 目标五、提高用药安全 案例1：2010.5哈尔滨传染病院17名患儿输入过期药，全国通报 案例2：实习生误将4单位胰岛素，加成400单位，带教老师及时制止（当时抽吸时还误认为抽吸V佳林） 案例3：低年资护士将西地兰0.4mg误为4支，高年资护士及时制止（该护士一贯工作追求速度，不耐心） 菌必治过敏性休克死亡、头孢类双硫醒反应 张总：会计要求做完后查验，我们的下班前5分钟反思 目标六、强化临床“危急值”报告制度 案例1：产妇术前化验有问题，侧切术后出血多，尿少血压低，出现严重休克护士未及时叫医生，意识到患者出现问题时，已无力回天。 十八届五中全会后妇产科面临的机遇与挑战：高龄、二胎、剖腹产后遗症、瘢痕子宫、胎盘前置、产后出血；儿科：患儿数量与管理 复述，及时告知签字 护理记录要有危急值体现，护理措施 护士保证留取检验标本的质量，保障结果 的正确性，避免误导，延误治疗 目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 床栏损坏，患者坠床后死亡——通知维修登记 患儿跌落致颅骨骨折 患儿从沙发上摔下至脑疝 跌倒造成的伤害数不胜数 目标八、加强全员急救培训，保障安全救治 门诊患者猝死，护士未及时施行CPR，未得到及时救治死亡（西安航天总医院） 最美新娘被内行人提出外行质疑 邵逸夫医院ICU护士救夫 全员每年1次/人 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，