内分泌科护理不良事 件分析20130612__培训课件.ppt

* 简单化 以事实为依据 员工、病人及家属共同参与 考虑可行性及成本效益 计划的制定及执行采用PDCA循环法 4 设计并执行改善行动计划 原则： * 事故原因分析 行 为 条 件 个人因素 工作因素 可能的直接原因 可能的系统原因 事故原因综合分析表 CLC * 可能的直接原因 行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识 条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC * 可能的系统原因 个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为 技术水平 工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 9. 工具和设备 10. 作业制度、政策、标准和程序 11. 沟通 事故原因综合分析表 CLC * 内分泌科案例分析—2013年3月护士长例会医患联络部患者反馈意见 “有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片 药。护士也没有说一句对不起。” 内分泌科口服药物少发40多片事件的调查分析 * RCA分析步骤： 成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 * 事件调查与资料收集 * * * 确认问题 护士未交代服药的注意事项 患者所服用递法明药物的数量与收费不符，且护士未及时发现 患者药物计费错误时，护士没有道歉 * 问 题 1 原 因 分 析 * 问题1原因分析 近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差 根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范 * 问 题 2 原 因 分 析 * 问题2原因分析 近端原因： 1、医院His系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视 根本原因： 1、复合制剂药品规格设置有无相关规定 2、科室缺乏口服药品数量异常处理规范 3、治疗室岗位职责不明确 * 问 题 3 原 因 分 析 * 问题3原因分析 近端原因： 1、护士觉得患者药物计费错误与自己无关 2、护士道歉方式比较含蓄 3、护士在沟通时，与家属沟通多，与患者沟通的少 根本原因： 1、对年轻护士职业素养培训不足 2、护理人员应对危机沟通能力培训不足 * 改善行动计划 编写《内分泌科口服药物服用注意事项》的材料；并将其作为继教培训内容之一。 制定《内分泌科口服药物管理规范》 修订《治疗室岗位说明书》 护士长例会进行《沟通》、 《护理人员职业素养》的培训 * 谢 谢 应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析 内分泌科 高俊香 2013.6.13 * 根本原因分析法 定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 * 应该进行根本原因分析——事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件 * 医疗机构常见之警讯事件 院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果 * * 严重程度 发生频率 异常事件严重度评估（SAC） * 不安全事件决策树 * 根本原因分析法的执行步骤 1、RCA团队的组成及资料收集： ①组成RCA团队； ②事件调查与资料收集； ③事件还原并确认问题。 2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3、确