三病区不良事 件分享20151028__培训课件.ppt

护理安全管理——护理不良事件案例分析 三病区 2015-10-28 吉达玲 案例1分享：事情经过 事情经过：2015-02-15 06:00为36床郭恒宽进行时间治疗补液穿刺血管时患者有烦躁不安将针尖滑出，稳定患者时未解除止血带，时间治疗执行完毕想到患者止血带有无解除疑问时，到患者床边询问家属有无看见，但未查看患者右上肢或查找被窝。患者13:00左右主诉右上肢肿胀不适，中午班护士查看患者根据主诉查看发现患者右上肢止血带包扎中，右上肢肿胀但皮肤无青紫破损，立即去除止血带、75%酒精纱布外敷右上肢，指导右上肢活动，同时汇报护士长，密切观察伤肢末梢循环、皮肤情况。 案例现场回顾 原因分析 改进措施 原因分析 改进措施 体 会 安全是每个护士的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 管理者对于建立和维持患者安全文化的重视 我院护理6个核心制度 一、分级护理制度 二、查对制度 三、值班交接班制度 四、患者身份识别制度 五、护理不良事件报告制度 六、输血安全管理制度 安全质控 * *  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 吉凶祸福皆有预兆 　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则的警示： 任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！ 不良事件 被遗忘的止血带!!!! 止血带事件带给我们…… 为什么止血带 未解除 法 查对制度、输液流程执行流于形式 环 患者 核心制度、质量标准未定期抽查 护士 科内年轻护士多 评估不到位，穿刺技术不熟练 护士上班马虎、工作不细心 护患沟通不足，宣教不到位 对时间治疗执行重要性不能理解 无一次性止血带 患者大手术后，静脉条件差 慎独精神欠缺 早晨时间治疗人次多，输液盘备2跟止血带 患者大手术后，感知、意识能力差 原因分析 科室分析首要原因： 基础操作技能不过关，未按静脉输液操作流程、查对制度执行。静脉穿刺未成功后未第一时间松止血带，未严格遵守操作规程进行穿刺操作。 输液盘放置多根止血带。 科室分析次要原因： 责任护士只观察了局部，并没有进行更全面和详细的评估。对于肢体异常不适时未引起重视，未做进一步的病情评估（床边查体不仔细）。 穿刺未成功、患者不配合时，未安抚患者，止血带选扎位置不合理，隐于衣物内，不易被发现，容易遗漏。无良好的工作习惯，操作后未及时整理用物。 改进措施 操作时必须暴露使用止血带的位置。衣袖不能遮盖止血带带，便于观察和及时发现错误。 科室根据需要进行静脉穿刺操作考核，做到人人过关。 抽血，动静脉穿刺时操作时，做到止血带一人一带，操作后常规整理用物，检查输液盘。 输液盘内只备一根止血带！ 对患者的主诉查看仔细，特殊患者的护理（烦躁原因） 科室的科务会议上讨论该事件，使每位护士意识到长时间扎止血带的严重后果，不仅仅是该患者发生肢体肿胀，更严重的会导致肢体缺血坏死直至截肢 静脉穿刺结束后第一时间应松止血带,止血带事件纳入科室新进人员的风险管理培训内容 不良事件 早上06:00执行 时间治疗发现无药品， 未查看清楚使用何种 药物 大夜班核对上一 班医嘱时未核对 治疗卡 患者急性脑外伤，使用甘露醇和呋塞米（小夜班急诊患者） 脱水剂作用是降低颅内压 案例2分享：事情经过 入院时欠费，脱水剂 药物欠缺 小、大夜班床边 交接班未交清病情 治疗 晨会交接班床