手术室不良事 件的防范措施__培训课件.ppt

* 手术室不良事件的防范措施 术中植入物安全 所有植入物必须是经国家批准的人工假体，必须经医院设备科或药械科购入，供应商须提供以下证件：法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证，无菌器材除有以上证件外，每一灭菌批次须有《无菌检测合格报告》，经销商不得直接向病患推销。 不可有“病人自备”或“医生带入”。 * 手术室不良事件的防范措施 术中植入物安全 建立清洗与灭菌—可追溯系（保证灭菌质量，避免灭菌效果的纠纷） 用于植入物手术的器材和手术器械必须是无菌水平。有灭菌效果追溯系统(可追溯Traceability对灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追溯）。例如：包装人员，灭菌方法，炉号炉次，灭菌效果。 * 手术室不良事件的防范措施 传统的护理管理多注重已发生或发现的问题, 对潜在的护理问题缺乏预见性,而护理差错事 故和纠纷往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、 易发时间和易发人员身上,手术室护理安全是 护理管理的重中之重,针对安全隐患健全手术 室规章制度,明确各级护理人员职责,加强安全 质量教育,增强护士法律观念是保证手术室护 理安全的前提。 * 手术室不良事件的防范措施 摒弃“惩罚性”文化,当发生了错误,有目的、跨 学科地努力寻找,发现系统中的弱点、缺点。必 须明白问题发生的根本原因,纠错不仅纠正直接 的问题,而是纠正整个系统。在工作中必须严格 执行各项规章制度,如查对制度、交接班制度、 手术器械物品清点制度等等,把患者的安全放在 第一位,才能杜绝差错事故和医疗纠纷的发生。 谢谢 手术室不良事件的防范措施 娄长青 2016.08.10 * 手术室不良事件的防范措施 护理不良事件是指: 不在计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,常称为护理差错或 护理事故。 * 手术室不良事件的防范措施 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。 * 手术室不良事件包括： 1、接错病人、术式错误 2、用药输血输液错误 3、体位不当引起的并发症 4、消毒不当引起感染 5、器械敷料的遗失 6、仪器设备使用不当 7、病人意外伤 8、标本遗失 9、术中病人体温过低 10、术中植入物安全 * 手术室不良事件的防范措施 1、接错病人、术式错误 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 防止接错病人： 主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。 * 手术室不良事件的防范措施 1、接错病人、术式错误 防止术式错误： 择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。 * 手术室不良事件的防范措施 2、用药输血输液错误 避免用药输血输液错误： 严格执行三查七对制度，根据围术期用药原则，建立手术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录，有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执行口头医嘱时迅速、清晰、有效。 *