压疮不良事 件分析2016年__培训课件.ppt

事件经过表： 时间 事件经过 2016-6-1 者双下肢轻度水肿，阴囊明显水肿，颜面部无明显肿胀，结合患者白蛋白低，考虑低蛋白血症，予输入人血白蛋白10g纠正低蛋白血症，输入白蛋白前予异丙嗪25mg肌肉注射抗过敏治疗，输入5g人血白蛋白后，患者体温升至39℃.予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注st及双氯芬酸钠0.05g纳肛st后,体温降至正常 2016-6-2 由于患者夜间翻身不配合，其骶尾部皮肤稍有压红，臀裂左右两侧分别有约2x2cm、4x4cm大小皮肤缺失，其基底部潮红，无脓性分泌物附着，有淡黄色液体渗出，立即上报护理不良事件，患者于当日19：00出院转上级医院治疗。 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。 2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 患者方面： 1、患者不配合翻身 分析： 要因 分析 护理人员 评估不足 压疮风险评估不足，长期有强迫体位，未给与重视 思想缺乏重视 对二级患者重视不够 宣教不够 病情恢复后未再加强压疮风险的宣教 分析： 要因 分析 患者方面 强迫体位 患者长期取坐位，未重视长期一个体位会发生压疮 分析： 要因 分析 管理方面 风险管理意识弱 管理监督不到位 重点环节监控不到位 对恢复期的患者缺乏重视 整改：护理人员方面 P 计划 培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节，组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施 D 实施 1、组织全科护士由压疮小组成员（任义护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 2、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施 3、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚 4、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。 C 确认 全科护士能按计划完成培训，自我认识提高 整改：管理方面 1、加强护士长责任心，管理监督到位。 2、重点环节监控到位。 效果评价（A）： 经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。 内2科 背景介绍：李巧云 女 年龄：68岁 诊断：肺癌晚期 入院时间：2016-09-28 出院时间：2016-10-17 入院压疮评估：11分（高度风险） 压疮来源：院内 住院科别：内2 患者自身情况：见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃 患者入科情况 患者，女，68岁，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴纳差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院诊断：肺癌晚期。患者消瘦，使用护理垫，不配合翻身，遵医嘱予营养支持治疗。 经过表事件： 2016年10月6日白班接班时查体见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃，无渗液，报告医生，遵医嘱给碘伏涂，防褥护理，告知家属加强给患者做好翻身护理。压疮评分：11分。 使用评估工具 ?Braden评分表 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 1一直浸湿 1卧床 1完全不能移 1非常差 1已存在问 2极度受限 2潮湿 2轮椅 动 2可能不足 题 3轻度受限 3偶而浸湿 3偶而行走 2重度受限 3充足 2潜在问题 4没有改变 4很少浸湿 4经常行走 3轻度受限 4营养摄入极 3没有明显 4没有改变 佳 问题 15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危 小于12分时，90%-100%可能发生压疮 1、给予碘伏消毒局部皮肤后，给予无菌纱布覆盖。 2、加强翻身 3、密切观察骶尾部皮肤情况。 处理措施 患者压疮分期属于II期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，也可表现为一个完整或破溃的水疱。 特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者不够重视。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊交代。 2、护理交接班时不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未引起重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为癌症