2016年年度护理不良事 件1__培训课件.ppt

你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？ 发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、科主任 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论， 　　 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 主动上报有何意义？ 1、鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。 2、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。 3、出现不良事件能够得到及时有效的处理（得到关注、共同解决）。 4、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。 5、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。 6、鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 手术室1例（查对制度执行不严致纱布留在腹腔） 报告时间：2016年10月26日10:00 事件经过：患者李某于2016年10月22日23:15行开腹阑尾切除术，手术进展顺利，患者生命体征平稳，在关闭体腔前巡回护士与器械护士共同清点手术器械，由于清点不认真，导致术者在关闭第一层腹膜后，器械护士与巡回护士再次清点器械敷料时，发现少了一块纱布，立即告知手术医生，再次打开腹膜进行查找，取出小纱布。 原因分析：器械护士和巡回护士手术安全核查制度落实不到位，存在敷衍了事现象，物品清点没有认真执行“四点对”制度；手术医生与手术室护士之间没有进行有效沟通，相互提醒，共同管理手术物品，特别是进入体腔的敷料、器械没有及时提醒护士进行清点。 整改措施：及时告知手术医生取出小纱布，按不良事件上报，科室进行警示教育分析，要求护理人员工作中加强责任心、上班注意力高度集中；认真执行物品清点制度，在手术开始前、关体腔前、关体腔后、手术结束后认真清点手术器械、敷料等手术物品，密切观察手术进程；建立与完善医务人员之间的有效沟通，密切留意手术物品去向；认真执行手术室安全核查制度及各项查对制度；巡回护士、器械护士认真落实岗位职责，工作流程。 妇产科1例（查对制度执行不严致用药延迟） 报告时间：2016年12月3日11:00 事件经过：2016年12月2日12:24主管医生给35床患者开出临时医嘱双料喉风散1瓶，执行临时医嘱护士未进行电脑审核，至12月3日09:00主管医生查房才发现未用药。 原因分析：护士对医嘱处理流程掌握不到位，缺乏责任心。 整改措施：科室加强医嘱处理流程学习，要求人人熟练掌握，护士长加强监控，杜绝此类不良事件发生。 中医疼痛康复科1例（查对制度不严致患者姓名写错） （Ⅳ级护理不良事件） 事件经过：2016年3月10日药剂科发药时把25床李菊琴错写成王小妹，中医疼痛康复科护士在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。 原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。 整改措施：及时发现、及时更改，未造成不良后果；继续发扬认真查对的工作习惯；鼓励Ⅳ级事件上报。 整改措施：发现茂菲氏滴管里面有凝集的血块时，立即停止输血；经检验科配血人员核实后此袋血作废；对涉及此事件的护理人员加强教育；加强查对制度的监督，特别是输血时的查对制度及血制品的质量核查。 内一科：1例（执行不规范医嘱） 报告时间：2016年8月1日11:10 事件经过：2016年8月1日主管医生给患者使用头孢他啶，未按要求在皮试阴性后再开静脉输注，而是将皮试与静脉滴注同时开出来，药班护士未发现医嘱开立不规范，将静脉输注组抄出来配制，责任护士预加液体时候发现巡视卡上没有此组液体，及时进行核实后，给患者做皮试，皮试结果阴性后才将此组液体输给患者。 原因分析：主管医生开立医嘱时，未按正规流程开医嘱；药班护士在执行医嘱时未发现医生的医嘱错误就执行。 整改措施：主管医生认真按照医嘱开立要求进行工作，特别是开立抗生素时要皮试结果阴性后才能开立静脉输液；药班护士加强医嘱处理流程学习，对开立不规范或有疑问的医嘱及时与医生沟通，杜绝此类事情再次发生。 约束带使用不规范事件（重症医学科1例、外二科1例） 重症医学科：1例（约束带挣脱事件） 事件经过：患者躁动，白班护士发现患者左手能自行解脱