2016年第一季度护理不良事 件1__培训课件.ppt

护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心 —— 南丁格尔 查对制度执行不严事件（外一科1例、消毒供应室4例、中医疼痛康复科2例） 外一科：2016年1月16日10:30（查对制度不严，导致同一患者2个住院号） 事情经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。 原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个住院号；接诊护士未严格执行查对制度。 整改措施：及时上报信息科进行完善，将与医嘱系统住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历；科室护士接诊病人时认真核对住院号；每位护士对已入号但未收住的病人及时给予消号，责任到人。 消毒供应室：2016年2月12日18:10（查对制度执行不严） 事件经过：2016年2月12日消毒供应中心给内一科发送一个胸穿包，内一科医生在为患者做胸穿时，打开内层包后发现无洞巾。 原因分析：消毒供应中心工作人员在检查、包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。 整改措施：供应室护士加强相关制度及操作流程学习，熟知各种灭菌包的物品配置；护士长整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置，便于护士熟记、核对。 消毒供应室：2016年3月12日11:30（查对制度执行不严） 事件经过：2016年3月12日消毒供应中心给内一科发送胸穿包1个，内一科医生为病人做胸穿时，打开内层包布时，发现引流管漏水，给立即更换。 原因分析：由于护士在检查包装胸穿包时，未严格检查物品质量，造成包内物品破损。 整改措施：对当事人进行批评教育，加强工作责任心；护士长加强监控。 消毒供应室：2016年3月12日15:30（查对制度执行不严） 事件经过：2016年3月12日消毒供应中心工作人员给内一科发送胸穿包，内一科医生打开给病人做胸穿时，发现包内无试管。 原因分析：由于消毒供应中心工作人员在检查包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。 整改措施：同上一例。 消毒供应室：2016年2月24日18:10（查对制度执行不严） 事件经过：2016年2月24日消毒供应中心护士宋桂梅在检查包装时，由于不细心将所有灭菌包外包装标签日期书写错误（写成2016年2月24日—2月30日）在装载时，本人及时发现重新书写标签。 原因分析：护士书写包装标签时不够细心。 整改措施：由于本人及时发现，在未灭菌之前将所有待灭菌包装标签重新书写后再进行灭菌，以避免造成临床及手术科室在使用时的误导。 中医疼痛康复科：2016年3月10日11:20（查对制度执行不严） 事件经过：药剂科在发药时，错把25床李菊琴写成王小妹，中医科护士杨晓在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。 原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。 整改措施：及时发现、及时更改、未造成不良后果；鼓励Ⅳ级护理不良事件上报。 中医疼痛康复科：2016年2月28日15:10（查对制度执行不严） 事件经过：责任护士吴贵军在发药时，未严格执行查对制度，误将原住院已出院患者7床陈建荣的磁疗贴发给新入7床郭正汉，在回治疗室发出院带药时，发现两名患者的药发错，并及时给予调换，未造成不良后果。 原因分析：责任护士未严格执行查对制度，只对床号不对姓名。 整改措施：及时发现错误，给予调换，未造成不良后果；严格执行查对制度，认真采用反问式核对方法；护士长对年轻护士查对制度执行情况进行质控，使其养成良好的查对习惯。 烫伤事件（妇产科1例）Ⅱ级不良事件 事件经过：产妇杨某，于2016年1月26日16:10在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，患者家属于19:00左右擅自给产妇使用热水袋，夜班护士分别于19:57给病人停吸氧，23:00为病人翻身，01:00为病人取沙袋，04:00巡视病人时未发现皮肤异常，于08:30交班时，发现患者左下肢大腿外侧浅Ⅱ度烫伤，烫伤面积27cm×15cm，其中可见散在水泡3个（2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm） 原因分析：对患者及家属健康教育落实不到位；值班护士巡视病房时不注重细节，未能及时发现患者家属擅自使用热水袋。 烫伤事件（妇产科1例）Ⅱ级不良事件 整改措施：发现烫伤后及时报告值班医生、科主任、护士长、护理部，于11:05王副院长查看，指示在常规无菌消毒下，抽出水泡内组织液1.5ml后用洁悠神喷于皮肤粘膜，再用湿润烧伤膏涂于创面，护理上重点观察局部组织情况，水泡液渗出情况，保持创面清洁干燥，严格做好交接班工作；科室1