2016年版四川省住院病历质量评价标准基本要求__培训课件.ppt

辅助检查基本要求 4、所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报一致。 5、住院期间检查报告单完整无遗漏 医嘱及病历书写基本要求 1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。 2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。 医嘱及病历书写基本要求 4、各种签名要清楚能辨认 5、医嘱内容应当清楚、完整、规范，每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。 6、病历书写应符合医保相关政策的要求 7、病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员、技术和设备)执行。 2016年版四川省病历质量评定标准基本要求 目 录 病案首页基本要求 01 入院记录基本要求 02 病程记录基本要求 03 出院（死亡）记录基本要求 05 知情同意书基本要求 06 辅助检查基本要求 07 04 手术相关记录基本要求 08 医嘱及病历书写基本要求 病案首页基本要求 1、首页项目填写完整、正确、规范 2、患者基本信息完整、正确、规范 3、门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 5、手术及操作名称正确、主次排列有序 6、入院时情况、出院情况按要求填写 病案首页基本要求 7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写 8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 9、有病理诊断报告首页应填写 10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名 11、首页其他项目填写完整规范，如：诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限。 12、首页费用信息准确、完整 入院记录基本要求 1、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，简明扼要，能导出第一诊断 2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病 1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因 2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况。 入院记录基本要求 3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。 入院记录基本要求 3、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 4、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录基本要求 5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 入院记录基本要求 7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 8、辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 入院记录基本要求 9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录） 入院记录基本要求 11、入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断。 12、初步诊断及入院诊断的疾病名称规范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断。 13、有医生亲笔签名（记录者和审阅者），入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成 病程记录基本要求 1、首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 病程记录基本要求 2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记