2016年上半年肝胆胰内科护理安全分析会__培训课件.pptVIP

　护理安全分析会 肝胆胰内科2016年上半年 　　　　主要内容 　　患者管道脱落事件分析 　　其他事件分析 　　标本采集错误事件分析 2016年1-6月不良事件分析总结 2015年下半年、2016年上半年护理不良事件例数对比 一、2016年1-6月护理不良事件总结 一、2016年1-6月护理不良事件总结 2015年7-12月、2016年1-6月护理不良事件分类对比 2016年1-6月份不良事件定性 严重差错 一般差错 护理缺点 意外事件 0 0 0 4 2016年1-6月份护理不良事件例数 一、2016年1-6月护理不良事件总结 一、2016年1-6月护理不良事件总结 二、管道脱落事件的分析 管道类型 例数 尿管 1 管道脱落事件的回顾 患者陈某，诊断：农药中毒，有嗜酒史。3月25日2：40病人自行起床到走廊大厅来回走动，其妻子陪伴在身边，值班护士劝其回房休息未果，当时无烦躁现象，报告值班医生，嘱暂观察。3：20患者出现烦躁现象，经多方劝说患者不愿回房，且情绪越来越激动，逐报告保卫科派3名保安到现场协助，但患者一直僵持不愿回房，6：00患者突然出现躁狂，自行拔除尿管，尿道有少量渗血，保安等仍无法接近他，6：40患者情绪慢慢平复，在保安协同下回房休息，立即请泌外科会诊重插尿管后患者尿道无继续出血。 二、管道脱落事件的分析 人 材料 制度 方法 患者 护士 医师 未告知非计划拔管的危害 未注意特殊时段病房巡查 预见性差 家属 高危患者未向患者/家属宣教措 选择尿管型号不当 未使用约束带 约束带不好用 未约束或方法错误 有需求未及时求助护士 缺乏有效的肢体约束 缺乏有效的导管固定 护士未按管道高危标准进行护理 对高危患者未实施护理措施 二、管道脱落事件的分析 缺乏拔管的评估意识 镇静剂使用不当 烦躁、意识不清 陪伴缺失 擅自松解约束带 没有意识到危险性 不舒适、疼痛应激 胶布粘性不够 二、管道脱落事件的分析 管道脱落事件整改措施 二、管道脱落事件的分析 管道脱落事件整改措施 制定针对 躁动病人 预防管道 脱落流程 管道脱落事件整改效果 二、管道脱落事件的分析 事件一：患者：无名氏，诊断：草甘膦农药中毒，患者因口服草甘膦农药后神志障碍4小时余入院。入院后，患者神志障碍，不愿配合治疗。于5月6日9时患者神志清楚，对答正常，但拒绝提供任何信息。于5月6日14时患者擅自离开病房，值班护士及医生立即在病房及医院周围寻找，未见病人，立即报告保卫科协助寻找，无法找到病人。即报医务科、护理部、行政总值。最后仍未找到病人，按擅自离院处理。 三、其他事件的分析 病人走失事件的回顾 事件二：患者因误服鼠药头晕4小时余入院，入院后，患者情绪稳定，配合治疗护理，于2016年5月18日13时30分自行拔针，未经护士和值班医生的允许私自外出，值班护士和医生立即在病房及医院周围寻找，并报告保卫科请求协助寻找，但未找到病人。5月18日19：30分患者自己回院。 三、其他事件的分析 病人走失事件的回顾 患者覃炳荣，诊断胆石症，16/4由于内科楼突然停水，（已打电话向总务科水电组咨询原因，总务科已在检修，并在病区向病人解释停水原因）。当天早上6：50患者起床后觉得没水洗脸难受，和隔离床陪人约好一起到楼下提水。当班护士看见后，告诫病人耐心等待，估计断水情况很快就可以解决，劝说不要自行下楼打水，但病人仍然坚持自行打水。病人打好半桶水后进入电梯，在电梯上行过程中，感觉一阵晕厥，遂扶着电梯墙壁慢慢滑下，当时病人仍有意识（过后仔细询问得知），约2分钟后自行恢复，恰逢心内科护士发现，马上送病人回病房和当班护士交接。病人生命体征正常，无不适，无外伤。 三、其他事件的分析 病人晕厥事件的回顾 三、患者走失事件的分析 三、其他事件的分析 患者走失的整改措施 三、其他事件的分析 走失事件整改效果 标本采集错误事件原因分析 四、标本采集事件的分析 标本采集错误事件分析整改 四、标本采集事件的分析 　结束语：