病历规范书写管理及纠纷预防__培训课件.ppt

原有病程记录文件增加的内容 会诊记录明确会诊时间要求 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 应另页书写 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应记录会诊意见执行情况 原有病程记录文件增加的内容 术前小结 记录者：经治医师 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 增加：记录手术者术前查看患者相关情况 注意与术前讨论的区别： 小结：对术前情况及拟定手术相关情况的总结 讨论：对手术方式、风险、应对措施的讨论 术前讨论记录 新增：具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：上级医师 参加人：有关医务人员 对象：患者病情较重，手术难度较大 记录者：无规定，一般可是经治医师 原有病程记录文件增加的内容 麻醉记录 有具体项目要求 手术记录 术后24小时内完成 另页书写 实施手术的医师书写；特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。 术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 记录人：参加手术的医师，不一定限于术者 完成时间：即时 不另页书写 作用：指导和提醒经治医师、值班医师、护士 手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录 项目 手术记录 手术安全核查记录 术后首次病程记录 记录人 术者，一助 术者，麻醉师，巡回护士 参加手术的医师 是否另页 是 建议是，表格式 否 记录时间 术后24小时 三阶段分步书写 术后即时完成 内容 手术过程 项目核对 术后措施、术后特别注意事项等 原有病程记录文件增加的内容 死亡病例讨论记录 新增：具体讨论意见及主持人小结意见 时间：患者死亡一周内 主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 参加人：有关医务人员 对象：死亡病例 医嘱 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 医嘱的执行 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正；确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。 * * 医嘱的执行 * * 没有变化的内容 病程记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 出院记录 死亡记录 特殊检查、特殊治疗同意书 辅助检查报告单 体温单 打印病历的要求 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录 对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录 其他 特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。 具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 * * 病历的规范管理 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》简介 病历的建立 病历的保管 病历的借阅与复制 病历的封存及启封 病历的保存 * * * * 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》简介 在2002年《医疗机构病历管理规定》基础上修改而成 * * 主要变化 增加电子病历管理内容 明确住院病历及病案的装订顺序 明确病历封存复印件及单方封存 强化对患者知情同意权的保护 医疗机构更名及撤销后的保存 * * 病历的建立 编号制度：同一患者建立唯一的标识号码 编码：病历应标注页码 书写： 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范（试行）》 住院病历及病案的装订顺序 * * * * 病历的保管 门(急)诊病历原则上由患者负责保管 住院病历由医院负责保管 24小时：检查资料归档的时限 住院病历离开病区：因医疗活动或者工作需要，病区指定专门人员携带和保管 严格病历管理，不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病