病历书写规范__培训课件.ppt

医 嘱 是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。 长期医嘱 医嘱格式：改版 医嘱内容顺序： 1、护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；2、护理级别；3、饮食；4、体位；5、其它护理要求，如陪护等；6、病危或病重；7、生命监测项目；8、一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；9、治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；10、出院医嘱、转科医嘱等。 辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、 检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名或者印章等。 化验单安顺序粘贴整齐，有标记。 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等 。 医师交接班本的书写 封面注明医师交接班记录本、病区名称.记录起始和终止日期：血液内科一病区医师交接班记录本, 2009年4月6日至7月 16日 记录内容：（按顺序） 交接班日期和时间(书写早晨交班时的日期和时间 ） 病区住院患者数、新入院患者数 新入院患者交班:书写患者姓名.床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察事项和病情变化 病危患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 医师交接班本的书写 记录内容：（按顺序） 手术患者交班:书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化 值班期间病情变化患者交班.书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 医师签名:进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 交接班记录在病区 内原则上应保存一年 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。 上 级 医 师查 房 记 录 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。（张三主治医师查房记录） 上级医师查房记录 ---笑话 XX年XX月 XX日 9AM 今天病人一般情况良好，某某主任查看病人，“哼”了一声就走了。 今天天气暖暖洋洋，我随主任去查房，主人问病人怎么样，病人说好，主人笑了，病人也笑了......... 结果主任把病历从六楼窗户扔了下去 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。 术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录 患者 ××× ×性 ××岁 讨论日期2009年10月11日 讨论地点 医生办公室 主持人：xxx 参加人员××××××××××××××××××××××××××× xxx病情介绍××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××× 张三主治医师 ××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××× 李四副主任医师 ×××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××