肝硬化病例分享模板__培训课件.pptxVIP

乙肝肝硬化病例分享齐鲁石化中心医院刘海亮内容提示患者基本状况诊断治疗思路循证依据结论患者病史患者，朱某，男，34岁。6年查体时发现HbsAg（+），当时无任何不适，肝功正常，HBVM“大三阳”，未做任何治疗，此后未定期复查。近3年来时常出现乏力、纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴腹胀3周于2012-01-10来我科住院治疗，发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，尿黄，无皮肤瘙痒。有乙肝家族史。体格检查 皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（+），胸前可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下约4cm肝区叩痛（±），移动性浊音（+），双下肢有凹陷性水肿。辅助检查肝功 ALT356.8U/L、AST240.8U/L、 TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。肾功正常。HBVM： HbsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）；HBVDNA 2.79×10^7copies/ml；血常规WBC3.06×10^9/L,N1.43×10^9/L,RBC4.03×10^12/L,PLT32×10^9/L辅助检查 腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深处约7.9cm，脾脏增大，厚约6.4cm（插入彩超图片）诊断 1. 慢性乙型病毒性肝炎 2.肝炎肝硬化 3.大量腹腔积液并感染 4.。。。。。。 5.。。。。。。入院治疗入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗。患者于2012-01-12选用拉米夫定、阿德福韦酯开始联合抗病毒，抗病毒治疗4周后，复查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75×103copies/ml；同时影像学复查时未见腹水。患者病情明显好转后于2012-02-12出院随诊情况出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒、辅以保肝等治疗。2012-03-26（8）复查肝功ALT30.2U/L、AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、GGT58.3U/L；HBVDNA低于检测下线。2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、GGT43.3U/L；HBVDNA低于检测下线。目前情况目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗，每3个月随访一次，定期复查肝、肾功能，HBV-DNA及腹部彩超。讨论1.诊断：根据本患者的病史、临床及实验室、影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染 、脾功能亢进诊断确立，且属于肝功能失代偿期，并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这种情况如不积极治疗，其五年生存率会低于20%。讨论2.治疗原则：按照我国2010年新版的慢性乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV ，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。治疗目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌；单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件一般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性，故暂不考虑。拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快速、长期抑制病毒，其价格又适度，故选用二者联用联合治疗帮助实现长期治疗目标治疗中密切监测定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破及时联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗 联合治疗可以带来……联合治疗的优越性应答不佳/耐药管理早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ）100100%80 67%60HBV DNA 3.3 log cp/ml的患者百分比（%） N = 124402020-30%0LAM单药*LAM ＋ ADV for LAM-R临床