卫生部病历书写规范解读20121101__培训课件.ppt

解读出院记录（小结） 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。 出院记录应当在专用表格上书写，一式两份，原始件存入病历，复写件交患者或亲属保留与使用。 出院记录作为患者直接获得的医疗信息，应当项目齐全认真详细地书写，具体书写内容如下： 入院时情况包括主诉，简要病史，主要的体格检查及辅助检查等。 诊疗经过包括简要的诊断经过；主要的治疗用药名称，疗程，用量等，特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名，总剂量，时限及拟继续使用的疗程，总剂量及具体用法；如做过手术，要注明手术名称，方式及病理检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应，诊治还存在什么问题均需说明。 出院时情况包括患者自觉症状，出院时的症状，体征及辅助检查结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，石膏及拆线等情况。 出院医嘱包括a. 病休时间；b. 继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名，剂量，用法，疗程及总量，用药过程中需注意的事项或需定期复查的化验项目；如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项，消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项；进行康复活动和功能锻炼指导，包括恢复工作或劳动后的注意事项；c. 出院后有关随访以及其他需要特别关照患者家属的注意事项。 诊断要用中文名称，诊断名称应当全面，符合国际疾病分类ICD-10的规定。 卫生部新病案首页 哈医大一院 王胜发教授 新生儿期：从出生到28天。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条） 主要诊断： 1，强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 2，一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 3，外科主要诊断一般与主要手术相对应 4，产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断： 1，住院时并存的（合并症）； 2，住院后发生的（并发症）； 3，影响所接受的治疗和/或住院时间的情况； 4，医院感染名称。 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤。 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章。 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-” 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 手术级别：目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切