爱爱医资源12糖尿病神经病变__培训课件.ppt

* 醛糖还原酶抑制剂(ARI) ARI是多元醇通路的限速酶，ARI可有效的改善糖尿病多元醇的代谢紊乱，使神经组织中山梨醇含量降低，神经传导速度加快，提高Na+-K+-ATP酶活性并纠正神经组织的一些结构和功能异常。目前认为有效的ARI有：折那司他、托瑞司他、索比尼尔、阿司他丁等。现有的ARI在临床应用中并不尽如人意，一方面ARI的临床疗效远不及实验室中在动物身上取得的效果那么明显，另一方面各种副作用在很大程度上限制了它在临床上的应用。所以，目前学术界对ARI的作用与疗效的存在较大争议。 肌醇 肌醇是组成细胞膜和其他细胞结构的磷脂的重要成分，肌醇减少，使其通过合成磷酸肌醇来调节细胞的功能受损，导致神经细胞结构破坏，引起周围神经运动传导速度减慢、脱髓鞘等变化。体内有了足够的肌醇后，它就能调节神经细胞的功能，增快神经传导速度。 γ-亚麻酸 DPN患者因代谢紊乱不能将食物中的亚麻酸转变成γ-亚麻酸，而致γ-亚麻酸缺乏，使神经膜合成障碍而影响神经功能，补充外源性的γ-亚麻酸保证了膜磷脂及前列腺素合成的需要，不仅能减轻症状而且可以改善电生理异常。目前常用的制剂为月见草油 * 神经节苷脂（gangliosides，GA） GA有利于神经的修复和生长，促进神经传导速度的恢复，并有一定的镇痛作用，目前临床较常用的有康络素和爱维治。 维生素类 维生素是治疗DPN最基本、最早使用的药物，但临床疗效不能令人满意。近年来使用的甲基钴宾胺（弥可保）是一种活性VitB12制剂，通过大样本多中心研究证实其对DPN症状和神经传导速度有一定的改善作用。 神经生长因子 动物实验已经证实，补充外源性NGFs能减轻DM动物神经系统的某些病理改变和症状，临床研究则刚刚开始，在临床上广泛应用尚需时日。 * DPN患者存在着较严重的血液循环障碍，通过改善血液循环，改善外周组织的缺血缺氧，可有效保护神经组织，利于神经损伤的修复和功能恢复。临床上常用的有：扩张血管药物：如Ca2+拮抗剂、ACEI、PGE1、乙酮可可碱等；抗凝剂及蛇酶：肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 * 葡萄糖可与蛋白质分子ε-氨基发生非酶促聚合反应，形成不可逆的糖基化终产物(AGE) ,使蛋白质交联，构型改变，功能障碍。AGE 堆集于营养神经的血管壁，导致神经缺血、缺氧性损害。高血糖状态下，神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖化显著增加，从而破坏了髓鞘的完整性,还可引起具有神经分泌及轴索传导作用的微管系统的结构和功能异常。体内糖化作用受到抑制，必定会减轻对神经的损害。氨基胍可通过与蛋白糖化反应早期的Amdori产物作用，使后者转化为低活性的初级糖化蛋白产物，阻止其进一步向AGEs转化，阻断AGEs交连的各个环节，动物实验显示，氨基胍可阻止神经中血流下降和血管阻力增高，对慢性NCV减慢有效。 高血糖可使非酶糖基化作用加强，其作用产物糖胺自身氧化产生氧自由基(OFR) 。另外,高血糖使血粘度增高，组织缺氧，OFR 产生更多，OFR 可发生过氧化，导致血管内皮损伤,减少NO 的血管舒张作用，引起微血管病变。故OFR 水平升高是糖尿病早期神经血管损害的主要原因。抗氧化剂有助于防止糖尿病慢性并发症的发生。抗坏血酸是体内重要的抗氧化剂,其可与多元醇通路相互竞争还原型辅酶Ⅱ(NADPH) ,使通路中NADPH浓度下降，减少山梨醇的形成。谷胱苷肽是重要的自由基清除剂，可促进氧化物歧化酶合成，直接使自由基还原。糖尿病时，组织谷胱苷肽异常，使神经细胞易受到伤害，使用谷胱苷肽能部分预防DPN 的发作, 对已有的病变治疗效果较差。超氧化物歧化酶（SOD）可使O2-与H+经歧化反应结合成水，从而消除O2-的不良影响，但由于SOD不易从生物体内提取，目前尚难推广使用。 * 有证据表明高血糖可以降低痛阈，因此治疗疼痛需要严格控制血糖水平。由于痛性糖尿病神经病变可能会持续数月甚至数年，因此应避免长期应用麻醉性镇痛药。 三环类及其他抗抑郁药和抗惊厥药是治疗神经性疼痛的一线用药。一个抗抑郁药的随机、安慰剂对照试验的荟萃分析表明三环类药物能够使30%神经性疼痛患者的疼痛强度减轻至少50%。多种抗惊厥药物已经应用于痛性糖尿病神经病变治疗。 局部用药在理论上讲有很多优势，全身不良反应较小，无药物交叉反应，通常不必逐渐增加药物剂量，此外局部用药能够直接作用于疼痛部位，辣椒素制剂是此类药物中应用最广泛的一种。 * 一线干预疗法的特征是给药方便、可逆性、非侵袭性和低价格。口服促勃起药物如西地那非、酚妥拉明等；真空紧束装置是一种治疗ED的非侵袭性一线疗法，已得到FDA批准，由于没有明显的合并症和受到患者的欢迎，是糖尿病ED患者实用的治疗选择。 二线疗法的指征是一线疗法效果不佳或有不能耐受的不良反应，少数患者愿意选择有侵袭性而更有效和更可靠的疗法。尿道内前