病历书写规范和核心制度__培训课件.ppt

住院病历完成时限 即时 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内 每天1次 每天1～2次 连记3天 每周2次 每月1次 7天内 出院后3天内 记录时间具体到分钟 病历质量控制的三个环节 基础质量 环节质量 终末质量 病历质量的责任人 院长是医院医疗质量的第一责任人 科主任是科室医疗质量的第一责任人 医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控 科主任对出科病历质量负责（转科病历？） 各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等 住院病历质量控制 医院病历质量按百分制进行评价 ≥90分为甲级 89.9～75分为乙级 ＜75分为丙级 医院等级评审要求甲级病历达90%以上 无丙级病历 目 标 持续改进 提高病历书写质量 远离医疗纠纷的困扰 THE END 病程记录书写要求（3） 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1?2次 主任医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 72小时以内（三级医院） 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——7天内 上级医师查房记录书写要求 不同级别上级医师首次查房时间顺序 主治医师在前 正副主任医师在后 危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 术前讨论 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等 与手术相关病历的书写要求 手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录 与手术相关病历的书写要求 手术后 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录 与手术相关病历的书写要求 麻醉记录单 麻醉医师查看病人的记录 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容 阶段小结书写要求 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 出院记录书写要求(1) 由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 主诉 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断 出院记录书写要求(2) 诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名及用法 对住院病人加强告知 入院须知 自动离院责任书 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 高价值医疗耗材使用