病历书写规范讲座__培训课件.pptVIP

一、概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、整理、分析形成医疗活动记录的行为。 病历包括门（急）诊病历，住院病历（入院记录、完整病历 、再入院记录）。 二、病历的医学、法律价值 医学资料的收集和保存：病历的原始价值。对病人进行诊断、实施治疗、执行各种医疗、护理措施的原始资料；又是对医务人员诊疗疾病技术水平的评估依据；是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。 医学资料的传递和共享：病历的重要价值。病历直接决定医疗质量和安全。病历可以体现医院医疗质量、医师的业务水平。 医学思维的训练和培养：病历的高端的价值。病历是教学科研最直接.最生动的材料。是培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。 病历是医疗活动的证据：医疗纠纷认定证据。内部责任分配证据。对第三者的证据。 病历包含病人隐私信息。泄露病人隐私要付出法律代价。病历需要被保护。 三、病历书写的时限与要求 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。急诊病历应具体到时分。 因抡救危重病人，未及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；危重病人随时完成。 首次病志入院8小时内完成{当班完成}，危、重病人每天记录一次病志,病情变化随时记录,一般病人3天记一次病志。 转科记录由转出科室医师在病人转出前书写完成，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，要另立专页。 入院不足24小时出院的，写24小时入出院记录。入院不足24小时死亡的，写24小时入院死亡记录，由当班医师立即完成。 死亡讨论一周内由科主任或副主任医师主持讨论。 三、病历书写的时限与要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周内 常规会诊：48小时内完成 紧急会诊：10分钟到达会诊现场 日常病程记录：病危病人，随病情变化随时记录，每天至少一次 病重病人，每天需记录一次 病情稳定的慢性病人，至少三天记录一次 四、病历书写的基本要求 病历书写应当客观、真实.、准确、及时、完整、规范。 病历书写应规范便用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 所有记录一律用蓝黑墨水书写,书写的各级医师应签全名。 各种症状.体征必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。 对诊断及其他内容有更改时应写入病程记录中并加以说明。 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得留空行、空页。 有药物过敏史用红笔记录在病历首页。 门、急诊病历首页逐项填好，尤其是最后诊断，治疗效果，手术切口分类等。 原则上用中文，外文缩写要规范。 所有记录每页应有姓名、性别、床号、病室、页码,首行标明入院记录、完整病历、再入院记录、出院记录等。 查房记录、抢救记录、各种临床有创操作记录、术前小结、术后病程记录、阶段小结等病历记录应有明显的标记。 四、病历书写的基本要求 检验单及特殊检查结果应按日期顺序瓦状粘贴并写好眉批（包括检查日期、检查项目、检查结果）。异常检查项目需用红笔眉批。 日期及时间一律按年、月、日、顺序写,如:2010、11、10 10：00。出院时将出院记录抄于门诊病历中,以便门诊就诊时参考。死亡病历将门诊病历附于住院病历后面一并归档。 病历中时间记录应为24小时制。 病历记录的时间应记录到时分 五、各种记录的基础内容和要求 完整病历：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（电话）、住院日期、病历写作日期、病史叙述者。 主诉：患者主要症状（或体征）及持续时间。患二种以上疾病的应根据不同情况安排，分清主次。主诉应能反应患者疾病发生部位（系统）、病程长短、病情缓急、有否并发症,最好不超过20个字。 现病史：（6条）1、起病日期（阳历），缓、急、可能的病因及诱因。2、症状、部