急诊EICU教学查房__培训课件.ppt

二、护理评估 一般评估 一般情况：女性，已婚，初中文化 受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。 既往史：既往身体健康 社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。 一般评估 一般情况：女性，已婚，初中文化 受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。 既往史：既往身体健康 社会支持：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。 第一阶段评估（入院评估） 呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O ，潮气量400ml SpO2：98% 循环系统：115/69mmHg，心率：62次/分， 神经系统：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。 营养：禁食——静脉输液 内分泌：末梢血糖13.6mmol/L 感觉：疼痛 心理：无法评估 第二阶段评估（住院评估） 呼吸系统：鼻导管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98% 2、循环系统：112/72mmHg，心率：88次/分， 3、神经系统：嗜睡、可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感。 4、营养：肠外营养及肠内营养 5、内分泌：末梢血糖7mmol/L 6、感觉：使用非语言沟通，疼痛 7、心理：焦虑，对疾病预后担忧 1、组织灌注量改变。 相关因素：与失血引起血容量不足有关 护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。 护理措施： 1）、密切观察患者的生命体征及病情变化。 2）、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液途径通畅以维持有效心排出量及组织灌注量。 护理评价：病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。 三、针对患者病情提出以下护理 2、气体交换受损 相关因素：与肺组织受压有关 护理措施：促进气体交换，维持呼吸功能 护理目标：病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳 护理评价：病人的呼吸道通畅，无呼吸困难表现。 3、有感染的危险 相关因素 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 护理目标 病人感染的危险因素降低，未发生感染。 护理措施 （1）保持各路导管的通畅 （2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录 （3）严格无菌操作 （4）及时更换敷料，保持敷料干燥 护理评价 痰液的改变，听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。 4、清理呼吸道低效 相关因素：与昏迷，气管插管后呼吸道分泌物增多，咳嗽反射减弱有关。 。 护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸平稳。能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰 护理措施： 1、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度。 护理措施 2、减轻病人疼痛，后期可协助病人进行有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中间至两边。 3、每日给予雾化吸入6h 1次，保持气道湿化 4、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生，及时有效的吸痰 5、密切观察痰液性质、量及颜色。 6、使用抗生素，预防呼吸道感染。 护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。 5、语言沟通障碍 相关因素：气管插管，颅脑损伤有关。 护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿 护理措施： 加强沟通，采用语言和非语言手势及面部表情表达。观察患者对各种刺激的反应。 护理评价：能与病人进行有效的沟通 6、疼 痛 相关因素：与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤有关 （1）做好心理护理 （2）尽量减少搬动，缓解疼痛 护理目标：病人平静时疼痛减轻或消失，咳嗽时疼痛减轻。 护理措施 护理措施 (3)并在病情允许下遵医嘱予止痛 处理 (4)、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛 (5)、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。 护理评价：病人疼痛得到缓解或减轻 7、焦虑、恐惧 相关因素：与外伤打击及担心预后有关，受到其它焦虑情绪感染。 护理目标：病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿 焦虑、恐惧 1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。 2、加强沟通，减轻焦虑与恐惧，婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。 3、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。 4、向患者家属交待，尽量减少亲友探视及陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 护理措施 8、自我形象紊乱。 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 相关因素：肢体瘫痪，生活方式改变