巨大甲状腺肿病人__培训课件.pptVIP

巨大甲状腺肿病人的麻醉 甲状腺的解剖 甲状腺的形态： 成人体内最大的内分泌腺 正常成人甲状腺重20-30g，呈H形，由左右两个侧叶和一个峡部组成。 甲状腺的解剖 甲状腺的位置 上：两侧叶上极-平甲状软 板中点 下：下极至第六气管软骨环 有时下极深入胸腔，称 胸骨后甲状腺 后内：喉和气管 峡部位于第2-4气管软骨环的前面 甲状腺的解剖 毗邻及受压表现： 后内：气管 食管：呼吸吞咽困难 喉返神经：声嘶 后外：颈交感干：Horner综合症 （患侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷） 颈部大静脉：头颈部静脉回流障碍而导致病人颜面部 水肿青紫 压迫一侧气管：可使气管向健侧移位或扭曲， 压迫双侧气管:则使气管前后径变狭窄，管腔呈扁平状 气管受压程度与肿瘤的大小与质地有关，肿瘤越大，质地越硬则压迫越严重，严重时病人可出现呼吸困难，特别是巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿。一些病人甚至出现强迫体位，以减轻气管受压导致的呼吸困难 霍纳综合症 巨大甲状腺肿的临床麻醉 麻醉前准备： 1询问病史：了解颈部肿块对周围临近组织的影响，尤其是气管是否有 压迫，有无强迫体位等。 2辅助检查：颈部前后位及侧位X线片、CT：提示气管受压移位情况，间接反映肿块大小 动脉血气：反映是否存在缺氧或二氧化碳蓄积 3对病人做好解释工作取得病人麻醉过程的配合 4访视病人时，将患者置于甲状腺手术体位，颈垫高，头过度后仰平 卧位，观察有无呼吸困难及憋气。 5根据所了解的病人情况和颈段气管X线片，选合适的气管导管（最好加强型 麻醉药物及用具（喷雾器，喷气管麻醉管，纤支镜） 巨大甲状腺肿的临床麻醉 麻醉方法：一般选气管内全麻，插管要求气管导管 前段越过气管受压部位 麻醉诱导及管理： 表面麻醉下清醒插管 声门显露困难，借助纤支镜完成插管 喉部，气管及支气管表面麻醉 软腭，腭扁桃体及舌后部 易引起呕吐反射： 使用喷雾表麻，控制用量 咽喉及气 管内喷雾： 1 病人张口，对咽部喷雾3-4下，2-3分钟病人咽部麻木感 2将舌体拉出，向咽喉部粘膜喷雾3-4下，间隔2-3分钟，重复2-3次 3喉镜显露声门，于病人吸气时对准声门喷雾，每次3-4下，间隔3-4分钟，重复 2-3次 环甲膜穿刺 病人平卧头后仰，用22G3.5cm针垂直刺入环甲膜，注2%利多卡因2-3ml，穿刺及注射局麻药时嘱病人屏气，不咳嗽，不吞咽，注射完毕鼓励病人咳嗽，使药液均匀分布。2-5分钟后，气管上部，咽及喉下部出现局麻作用 环甲膜穿刺 清醒气管插管演示(麻省总医院)—在线播放—优酷网，视频高清在线观看 在保留自主呼吸下完成插管 凡较长时间伴呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合症发生（指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可骤然采用过度通气。） 气管拔管术 手术结束后，拔出气管导管是应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷 或手术损伤喉返神经而出现窒息。 对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口术或将气管导管退至声门下， 然后仔细观察病人有无呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷应立即将导管 重新插入 病历 王XX，女，68，因“ 颈部肿块30余年”入院 术前诊断“右甲状腺肿块，胸骨后甲状腺肿大”， 血尿粪等各项常规检查正常，心电图正常，心彩超正常 血气分析氧分压75，其余基本正常 甲状腺功能正常，ASA评分I级， 全胸片示气管向左偏