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体外非同步电除颤 重症医学科 概述 心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。 室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRS——T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200---500次/分。 除颤机制 室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电除颤，尤其适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。 对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。 直流电除颤 除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪这四个部分组成。它的直流电压为15V，由220V交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高至7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时，在3.5秒内达到最大放电300～450J。 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电,体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。 同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。 打开“同步”开关时除颤器将由R波触发而放电，这时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间将延迟到病人心动周期的绝对不应期内(相当于R波的降支)，以免引起心室颤动。但对于心室颤动或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图上不能显示R波，除颤器不能放电。仪器处于非同步状态时，放电由人工击发，按压放电开关将即刻放电。 直流电除颤器释放的能量，通常以焦耳衡量。 焦耳=电压（伏特）电流（安培）时间（秒） 电压（伏特）电流（安培）=功率（瓦） 因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。 1焦耳就是一瓦电一秒所提供的能量。 直流除颤器贮存的能量多少可由显示屏上读出，可根据需要快速充电，选择焦耳数，脉冲宽度通常为2.5---3毫秒，是由于电路确定的，操作时不需选择，且不可变。 一般放电后约7秒内能再充电，再行电击。 直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动消散，为一安全装置。 室颤技术操作 除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的：使通过心脏的电流最大。 电极放置位置： 胸骨右侧锁骨下方—— 左腋前线、心尖下方（前侧位，常用） 左心前区——背部左肩胛下区（择期复律患者最佳方式，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2 ） 胸骨上切迹处——左腋前线 开胸条件下(体内除颤）：电极直接放在心肌上。 两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的方法是采用前后位电极安放方式。 非同步电除颤的适应证 电除颤有同步与非同步两种模式,非同步电除颤的适应证除室颤和室扑外,也包括无脉性室速。 具体步骤 1.在无心电监护的情况下，首先连接好除颤仪的模拟导联，打开除颤仪电源开关，选择模式（同步与非同步），设置能量值。 2. 电极表面均匀涂以导电糊，以12kg将电极压于胸壁上（具体部位见图）。 3. 除颤器充电。 4.按下开关，电击 胸内电击除颤：步骤与上述相同，电击铲置于心脏前后壁，除颤能量应从5J开始，最大不超过70J。 电量选择 成人（ ≥ 8岁）： 单向波：一直使用360J 直线双向波：120J（首次） 方形双向波： 150～200J（首次） 儿童（1～8岁）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg 除颤的要求 一次电击后立即行CPR，2m