精选课件病历书写.ppt

病历书写 体格检查 实验室检查 病历书写的基本规则和要求 内容真实、书写及时 客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明，最迟于入院后24小时内完成，抢救者应在抢救结束后6小时内补完，时间应精确至分钟 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律常识，尊重权利 病历的重要性 1医学科研资料，病案分析的依据 2应对医疗纠纷的第一手资料 调解时--决定赔偿的金额 打官事--决定胜败 3医保、新农合报销的凭据 4保险公司赔付的凭据 5处理民事和刑事案件的重要证据 一字之差造成误诊 发热、转移性右下腹痛2天---------阑尾炎 发热、转移性左下腹痛2天 感染性肠炎 缺血性肠病 肠系膜淋巴结炎 腹型过敏性紫癜等等 一句话之差免于刑事责任 既往身体健康，无任何疾病史。 既往有精神分裂症10年，间断发作。 多写了几个字医保拒绝报销 2小时前患者突然出现恶心、呕吐、腹部剧痛， 2小时前患者饮酒后突然出现恶心、呕吐、腹部剧痛， 少写一句话输了医疗官事 胆囊切除术后2年，反复出现右上腹疼痛寒颤发热，B超示胆总管下段狭窄、上段明显扩张，故行ERCP治疗。 胆囊切除术后2年，反复出现右上腹疼痛寒颤发热，B超示胆总管下段狭窄、上段明显扩张，故行ERCP治疗。 书写语气不同造成保险公司拒赔 2小时前患者误服硫酸20毫升。 2小时前患者自服硫酸20毫升。 住院病历的书写 一般项目、逐项填写，不可空缺 主诉：主要痛苦及经历的时间 20字左右主要痛苦：症状、体征、已明确的诊断、异常的实验室诊断（若无症状和体征） 主诉可多于一项，按发生的先后顺序列出 例如： 症状：发热、咳嗽6天； 烧心、反酸、左上腹疼痛1月余 体征：发现左锁骨淋巴结肿大2周； 左膝关节肿痛3周 症状、体征：恶心、呕吐、右下腹压痛2天； 发热、恶心、右上腹压痛3天 2项主诉 突发右上腹疼痛3天，血尿2天 3项主诉 烧心反酸半年，上腹部疼痛2天，黑便1天 主诉为已明确的诊断 确诊慢性粒细胞性白血病5年，发热2天 确诊乙肝肝硬化3年，腹胀1月，呕血1天 主诉为异常的实验室诊断 体检发现转氨酶增高2月余 体检发现血糖、血脂增高1月余 现病史：对主诉的分析（全方位） 开始怎样，后来怎样，结果怎样？ 1 起病的情况：起病缓急、诱因、病因 2 主要痛苦的特点：部位、性质、程度、持续时间、 加重缓解因素、伴随症状 3 病情的发展与演变：症状、体征、辅助检查、 4 伴随症状 5 诊疗经过：何时何处就诊，做过那些检查，诊断如何， 经过何种治疗，尽量详细写 6 一般情况：发病后对精神状况，目前生活的影响 7 与鉴别诊断有关的阴性资料 注意事项 1 若存在两个不相关的未愈疾病时，可 按发生的先后顺序综合记录，也可分 开描述 2 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害 事故应详细客观记录，不得主观臆测 3 要层次清晰，尽可能反映疾病的发展过程 4 内容要与主诉保持一致 例：主诉：发热、咳嗽5天 现病史：5天前受凉后出现发热39℃，轻度畏寒、 咳嗽，咳痰，开始为白色，后为黄色粘痰，伴有 轻度恶心，无头痛，心慌、闷气，无咯血，到当 地县医院就诊，拍胸片示两肺纹理增粗，血常规 示白细胞总数增高，遂按“急性气管炎”治疗，给 予青霉素80万单位肌注，每日两次，氨溴索 40mg口服，每日三