精选课件病历编写.ppt

病历编写格式：强调规范 16开纸，不得用圆珠笔写， 不得有黑疤和涂改，该提行就提行，该 缩格就缩格，标点符号准确。内容：强调完整 一般项目：13项 病史部分 体格检查 实验室及器械检查 病历小结 治疗计划： 入院诊断： （1）…… （1）…… （2）…… （2）…… /签全名。 病史部分—通过问诊完成，其内容有 主诉 现病史（提纲）  过去史（提纲）  生活史（提纲）  月经、婚姻、生育史 家族史  体格检查  T 37℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，发育正常，营养良好，意识清楚，安静表情，自动体位，步入病房。 皮肤与粘膜：颜色红润；弹性良好；无皮疹；无脱屑；无皮下出血； 未见蜘蛛痣与肝掌；无水肿 未见皮下结节；无瘢痕 。 表浅淋巴结：耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟未触及淋巴结肿大。 头部 头颅： 无畸形，发黑无脱落。 眼：眼睑无下垂，闭合良好；结膜无充血；巩膜无黄染；角膜无溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，调节与会聚反射存在， 眼球运动自如，视力、视野、色觉正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻前庭无分泌物，未见鼻翼扇动，鼻粘膜轻度充血，无鼻中隔歪曲，无鼻甲肥大，双上颔窦，筛窦、额窦无压痛。 口：口唇稍干躁，牙齿无脱落，齿龈无肿胀，舌无歪斜，咽部轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃腺不肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，颈动脉无搏动。 胸部： 胸廓两侧基本对称，无脊柱畸形，未见胸壁静脉曲张，无皮下气肿 ，胸骨无叩、压痛。 肺和胸膜 视诊：胸廓起伏两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸频率18次/分，节律整齐。 触诊：胸廓扩张度双侧基本一致， 语音震颤 无异常。 叩诊：双肺叩诊音为清音；肺尖清音带宽度为6cm； 肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间。  听诊：呼吸音正常，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摸擦音。 心脏 视诊：无心前区饱满，心尖搏动位置左第五肋间锁骨中线内1cm处,直径范围约2.5cm，范围、强度、节律无异常变化。 触诊： 心尖搏动同视诊；无心前区颤。  叩诊：见图表   (左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm)  听诊：心率 75次/分, 节律整齐， 无异常心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摸擦音。 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 5 _