ACS的药物治疗研究.ppt

急性冠状动脉综合征的药物治疗 宿迁市人民医院心内科 程 勇 ACS的概念 冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象。 不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）和心源性猝死。 这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性心肌缺血。 ACS的诊断 ACS的治疗策略 ABCDE治疗策略 A 抗缺血治疗，抗血小板药物（antiplatelet）抗凝（anticoagulation）、ACEI\ARB B β受体阻断剂和控制血压 (blood pressure) C 戒烟(cigarette smoking cessation)和调酯治疗(cholesterol treatment) D 饮食调节(diet)和治疗糖尿病(diabetes) E 运动(exercise)和健康教育(education) ACS的药物治疗 抗缺血 抗凝 抗血小板 抗炎调酯 改善重塑 一 抗缺血治疗 1 硝酸酯类 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压90mmHg、心率50次/min或心率110次/min以及右室梗死的患者 一 抗缺血治疗 2 β-受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。 一 抗缺血治疗 3 钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。 一 抗缺血治疗 4 溶栓治疗 对于STEMI 患者应该尽快地开通其栓塞血管,溶栓治疗是一项十分重要的治疗方法。现在临床常用的溶栓剂有链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂( tPA ) 等药物。 溶栓方案 二 抗凝治疗 普通肝素 给药方法：一次静注肝素5000U或60U/Kg ，继之以1000U/h或12U/kgh持续48小时或更长，依据APTT调整剂量（正常值的1.5-2倍 或50-70秒） 二 抗凝治疗 低分子量肝素 用法： 常规用法是12小时皮下注射1次，用量为1mg/Kg(依诺肝素)，皮下注射3小时后达最大血药浓度，疗程3-7天。 二 抗凝治疗 Xa因子抑制剂，磺达肝癸钠（安卓），第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，化学合成不含来源于动物成分。磺达肝癸钠以1:1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Xa，但这种结合是可逆的，磺达肝癸钠活化一个分子的AT后，以原型释放并结合其他的AT分子。 与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠不与血小板结合，不能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有HIT发生。体外试验显示，即使在很高的药物浓度下，也不会活化血小板，而UFH和LMWH在临床治疗浓度下可激活血小板。 二 抗凝治疗 直接凝血酶抑制剂，不依赖抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解状态或与血栓结合的凝血酶发挥抗凝作用。 常用的药物包括水蛭素、重组水蛭素（来匹卢丁）、水蛭素衍生物（比伐卢丁）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。 比伐卢丁已经作为ACS的一线抗凝药物，对于未接受辅助性GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的PCI患者，该药是比肝素更好的选择。 三 抗血小板治疗 第一代 阿司匹林 第二代 塞氯匹定、氯比格雷 第三代 阿昔单抗、替罗非班 其他 双密达莫（潘生丁）、西洛他唑 阿司匹林 阿司匹林(aspirin ,ASA) 是还氧化酶抑制剂, 可不可逆地抑制AA 转化为PGG2 、PGH2 ,从而使血小板( TXA2) 合成减少。ASA 作用可持续5 d～7 d ,大致和血小板生存期相当。血小板为无核细胞,不能合成还氧化酶,血小板功能受抑制后一直要等到有新血小板进入血液循环才能恢复功能。 阿司匹林 阿司匹林服用后30 min～40 min 血浆峰值即可出现,服药1 h 出现抑制血小板聚集作用,生物利用度为40 %～50 %。但肠溶片血浆峰值