(西安交大二院护理病历书写规范.docVIP

??????????????????????西安交大二院护理病历书写规范一、基本要求???1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记?录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应?存入病历中统一管理。???2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进?行记录。???3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔?表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资?料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。???4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症?状、体征、疾病名称等可以使用外文。???5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐?全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖?或去除原来的字迹。???6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。???实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改?并签名。???进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者?应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。???7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改?日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。???8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据?实补记，并加以注明。???9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和?护理效果。??二、护理病历书写内容及要求???1．危重患者护理记录????危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记?录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住?院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情?观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。???（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间?至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补?记。???（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中?含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽?出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。???（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。???（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划?一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。????（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两?个字，第二行起顶格书写。???（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。???（7）出院病人应写出院小结。???（8）每次记录结束均需签全名。???????2．一般患者护理记录????一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记?录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观?察、护理措施和效果、护士签名等。???（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果?等。???（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记?录。???（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房?时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。???（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。???（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。???（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。???（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记?录1次。???（8）患者出院应写出院小结。???（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。???（10）每次记录结束均需签全名。???3．手术护理记录???手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，?应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间