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困难脱机及对策 重症医学科 王会青 呼吸机的撤离 要点 Weaning 现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。 快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。 缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术，COPD、 高龄或虚弱、ARDS 困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变。 脱机参数的有用吗? 过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040 Predictive values for individual weaning parameters Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity% MV(10-12liters) 1.2 50 40 RR 1.6 97 31 Vt(325ml) 1.5 76 36 f/Vt 100 breaths/min/L 2.8 84 42 NIF -25 to -30cmH2O 1.5 60 47 Daily screen 2.7 88 67 脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen 参照指标(部分研究者采用) 撤机指标： 1．呼吸频率≤35次/min,自主呼吸 潮气量 5ml/kg，吸气负压 －20 ~－25cmH2O，f/VT 105次/(L·min)； 2．血色素≥8~10mg/dl； 3．核心体温≤38℃~38.5℃； 4．血清电解质无明显异常； 5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。 活动性心肌缺血 颅内高压 How to conduct a SBT? “正 规” SBT  筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种： ①低压力水平PSV（5~8cmH2O）； ②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似） ③T型管法； ④ATC。 “正 规” SBT 有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此30～60分钟的SBT通常是足够的。 （一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时） SBT方式 T管脱机 PSV+PEEP PS 6-8cmH2O PEEP2-4cmH2O CPAP 5-6cmH2O SBT试验时间 青年人：30分钟 老年人或患严重疾病人群应根据情况 应根据病种不同，选择不同的SBT 持续时间COPD患者宜选择1-2h 心衰、ARDS、肺炎患者宜选择30分钟 淺快呼吸指数判断 淺快呼吸指数=RR/Vt 若RR/Vt 小于80 易于撤机 RR/Vt 80-105 需谨慎撤机 RR/Vt 大于105 难以撤机 针对不同病情 急性呼衰患者 SBT传统撤机方法皆宜 长期带机者 2h SBT对长期带机者假阳性高 呼吸肌肌力耐力锻炼 撤机总结 能撤机的患者不需要转别的技术就能成功撤机。 SBT比SIMV、PSV更能加速撤机，但无统计学意义。 能耐受30-120min SBT的患者，至少77%的患者都能顺利脱机。 SBT失败后的对策 回到先前的通气模式