专家共识-老年人质子泵抑制剂合理应用..docVIP

『专家共识』老年人质子泵抑制剂合理应用 作者：中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）自上世纪80年代问世至今20多年来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但是近几年来，PPIs过度使用（超适应证、超剂量、超疗程）的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医生应用PPIs时参考。 一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制 老年肝脏对药物的代谢转化能力降低，肾脏对药物的清除能力降低，药物半衰期延长、肾毒性增加。因此，了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。 PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期在2h以内，蛋白结合率均在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢；由此可见，常用的5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积（AUCmax）值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量。 PPIS是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直到新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。 二、老年人应用PPIs的适应证 1.消化性溃疬； 2.胃食管反流病； 3.急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等） 4.Zollinger-Ellison综合征； 5.非静脉曲张性上消化道出血； 6.与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）； 7.非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（GCs）相关胃十二指肠黏膜损伤； 8.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； 9.慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）； 10.功能性消化不良； 三、老年人应用PPIs的安全性 PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%～5%之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应，在临床上应予重视。胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应，近几年PPIs长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。PPIs长期应用存在下列潜在的不良反应，其在老年患者中发生的可能性较中青年患者大；坚持个体化原则，认真权衡PPIs治疗利弊，正确掌握PPIs的适应证、剂量和疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。 1.骨质疏松与骨折：长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响长期应用PPIs的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。有研究提示：每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。为此，我国食品药品监督管理总局2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方PP