临床科室应备资料..docxVIP

临床科室应备资料盒一、科室行政管理（一）、人员技术档案1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新）（1）学历教育复印件（毕业证、学位证） （2）身份证复印件（正反面） （3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页）（4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页） （5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等） （6）各类培训进修结业证、学分证复印件 （7）社会团体任职证书复印件 （8）各类获奖证书复印件 （9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册（10）教育和培训等相关资料2、科室及学科带头人情况详细介绍（1）科室概况介绍（2）带头人的教育及履职经历（3）主持课题名称及基金编号（4）近年来发表的学术期刊、著作（5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况（6）学科团队介绍（7）学科特色以及地区的影响力（8）近年来主办各级学术会议或活动3、人员梯队结构4、人员花名册5、医师排班表（二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录（三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件（1）卫生法律法规汇编（2）科室规章制度（3）科室各级各类人员岗位职责（4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）（5）医院下发各项文件、通知（四）科室设施设备清单（1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等（2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录二、科室质量管理（一）医疗质量与安全管理 1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工（1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作（2）注意体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划（3）将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等2、科室质量评价标准：制定本科室的质量考核标准。3、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）4、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录：（1）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。（2）必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。（3）以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例。（二）临床路径与单病种质量管理（1）管理文件、制度：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。（2）科室分析报告、总结意见（3）按要求统计资料报表：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（4）临床路径、单病种登记本（5）职能部门督查、整改、反馈意见（三）抗菌药物管理（1）院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度（2）学习、培训资料（3）抗菌药物使用权限管理，如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。（4）科室自查情况（5）科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（每月一次）。（四）临床合理用血管理（1）输血相关制度和操作规范（2）输血登记本：科室按统一格式填写；包含：异体输血及自体输血登记本自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。（3）输血自查情况及反馈与分析、改进：临床合理用血自查表、检查情况反馈与分析、改进。（五）医疗质量与安全监测指标1、 医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）（1）门诊人次（2）门诊处方合格率（3）住院人次（4）住院死亡例数（5）平均住院日与平均住院费用（6）甲级病案率（7）医疗不良事件发生率（8）III/IV类手术比率（9）术后非预期再手术例数2、住院重点疾病（18种）①、监测指标，包含以下数据： （1）总例数 （2）死亡例数 （3）2周内与1月内再住院例数 （4）平均住院日 （5）平均住院费用按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。②、住院重点疾病（18种）： （1）急性心肌梗死 （10）结节性甲状腺肿（2）充血性心力衰竭 （11）急性阑尾炎（3）脑出血和脑梗死 （12）前列腺增生（4）创伤性颅脑损伤 （13）肾功能衰竭（5）消化道出血（无并发症） （14）败血症（成人）（6）累计身体多个部位的损伤 （15）高血压症（成人） （7）细菌性肺炎 （16）急性胰腺炎 （8）慢性阻塞性肺疾病 （17）恶性肿瘤术后化疗 （9）糖尿病伴短期及长期并发症 （18）恶性肿瘤维持性化学治疗 3、住院重点手术（15种）①、监测指标，包含以下数据： （1）手术总例数 （2）死亡率 （3）术后非预期再手术率 (4)平均住院日与平均住院费用②、住院重点手术（15种）（1）甲状