付费方式改革手册说明20110831全解.ppt

《医疗保险付费方式改革指导手册》编写说明 编写组 2011-09-05 * 付费方式改革的任务目标 * 按项目付费为主 整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主 总额控制 住院和门诊按病种付费 门诊按人头付费 “结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。” 《手册》的目的 为付费方式改革提供理论支持 为各地的付费方式改革提供比较详细的工作清单 * 《手册》编写工作组 * 医疗保险司 社保中心 医保研究会 社保所 北大医学部 卫生经济教研室 北大医药经济研究中心 付费方式的实施程序 现状评估，决定付费方式 基金收入预算 基金支出预算 测算付费标准 确定付费标准 确定风险分担方式 建立监督考核机制 把监督考核结果与实际支付结合起来 建立监督考核机制 历史数据 谈判机制 手册的结构（一） 前言：介绍背景 一、付费方式的选择 各种付费方式的定义 各种付费方式的优缺点、缺陷和实施条件 付费方式改革前的现状评估 付费方式改革的实施 二、谈判机制与风险分担机制 谈判机制 风险分担机制 三、基金预算与总额控制的应用 基金支出预算的编制 总额控制（总额预付）的应用 * 手册的结构（二） 四、按病种付费方式的应用 病种的确定 按病种付费标准的测算和调整 按病种付费下的监督考核 按病种付费下的费用结算 五、按人头付费方式的应用 签约医疗机构的确定 按人头付费范围的确定 按人头付费标准的确定 按人头付费下的风险调整 按人头付费下的监督考核 按人头付费下的费用结算 六、付费方式改革下加强医保经办管理 加强医保机构功能和地位的基本理念 付费方式改革主要工作流程 主要监督考核 * 基本概念 按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。 按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。 付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配 * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 * 按项目付费 按病种付费 按人头付费 总额预付 付费单元扩大 风险 医保机构承担的风险 医疗机构承担的风险 不同付费方式的优缺点和实施条件 * 付费方式 优点 缺点 实施条件 按项目付费 （1）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；（2）付费简单易行，不需要进行大量测算。 过度医疗 -- 按病种付费 （1）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务；（2）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。 （1）治疗不足的风险；（2）推诿重病人；（3）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的类别；（4）医疗服务提供方可能分解住院。 （1）科学、明确的病种分类方法；（2）良好的信息管理体系；（3）科学、公认的疾病治疗临床路径；（4）对医疗机构的有效监督。 按人头付费 （1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健。（2）医保基金的支出将容易预见。 （1）治疗不足的风险；（2）医疗机构可能会拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病人；（3）医疗机构可能把费用转嫁给患者。 （1）区域内存在足够的医疗服务资源；（2）合理界定服务范围；（3）较为准确地测算人头费率；（4）建立风险调整机制；（5）对医疗机构的有效监督。 总额预付（总额控制） （1）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。（2）有利于医保部门控制基金支出。（3）总额控制方式可以灵活地与其他付费方式相结合。 （1）医疗机构可能承担过多的风险；（2）可能削弱医疗机构之间的竞争；（3）治疗不足 （1）总额控制标准的测算；（2）风险分担机制；（3）对医疗机构的有效监督； 现状评估与付费方式实施选择 社会经济与人口状况 人群疾病谱与医疗服务利用 医疗保险覆盖面与基金收支 医疗资源及服务能力 医保经办与服务管理能力 现行付费方式及其利弊分析 * 医保机构与医疗机构的谈判机制——谈判内容 基金支出的预算。 确定医保基金各项预算的比例 付费标准的确定。 确定各个医疗机构的总额标准、“人头”付费标准，以及“病种”付费标准 风险分担机制。 当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如