人民调解卷宗范本..doc

天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村） 人民调解委员会 ? ? ? 调解卷宗 ? ? ? 卷??? 名： ????彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 ? ???? 卷??? 号：??? ? 人民调解员：调解日期：??? 立卷人：?????? ???? 立卷日期：?????? ??? 保管期限：???????????????? 备??? 注：???????????????? ????????????????????? 卷 内 目 录 ? 序号 文书名称 页号 备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 2 人民调解调查记录 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底 ?人民调解申请书 ? 申请人姓名??????? ???????性别??? ?民族?? ?????年龄?? ??? ???? 职业或职务?? ??????? ???????????联系方式?? ?? ????????????? 单位或住址?? ????????XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）? 被申请人姓名???? ?? ?性别??? ??民族???? ??? ??年龄?? ?? ????? 职业或职务?? ?????? ?????????????联系方式?? ??? ?????????????????????? 单位或住址?? ????????XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号） 纠纷简要情况???2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 ????????????????????? ? 当事人申请事项1、?????????? 2、?赔礼道歉???????????? ?? 3、???????????????? ???????? 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 ? 申请人（签名盖章或按指印）????????? ?? ???? ???? 2014 ???????年?? ????月???? ?日 人民调解受理登记表 ? ? ?????????年 ? ??月?? ?日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解?? ?? ?????、?? ?? ????之间的纠纷。 纠纷类型：?????????? ? ??????????? ??????????? 案件来源：□1、√当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：?????? ?? ???????????????????????? ????????????????????? ????? ???????????????? ???????????????????????? ???????????????????? ????? ??????? ???????? ?????????????????????????????????????????? ????????????????? ? ???? ? 当事人（签名）??????彭某 徐某????????????????? 登记人 (签名) ?????????? ?????????? ? XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会 ??? ????????年?? ????月???? ? ?日 ? 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 ? 时? 间??????? ? ?年月日???? 地? 点????? ??????? ??? ? 参加人?? 被调查人?????? ??? ?? 记?录：??????????????????