院前急救医疗文书[精选].ppt

晋中市第一人民医院急诊科 院前急救医疗文书书写规范 晋中市第一人民医院急诊科 院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 院前急救医疗文书书写规范 院前急救病历书写需满足的基本要求 院前急救病历书写内容及要求 其他院前急救文书的书写规范 院前急救病历管理 院前急救病历书写需满足的基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 急救医师必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 院前急救病历 院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作附页。 院前急救病历书写要求及内容 院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历 院前病历中一般项目书写要求 院前抢救病历书写要求 院前普通病历书写要求 院前特殊病历书写要求及内容 病案中诊断随访记录的书写要求 院前普通病历 院前抢救病历 院前普通病历及院前抢救病历 凡接受120调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已死亡、退车），必须书写院前病案记录。 院前抢救病案书写范围： 院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。 院前行心肺复苏抢救时。 严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予以止血、包扎、固定等治疗措施时。 院前为产妇接生时。 以下危重患者转院时； (1)急性心肌梗死； (2)应用呼吸机的患者； (3)生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。 院前急救病历的一般项目 包括病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达急救中心（站）时间、病历完成时间。所有时间记录应具体到分钟。病历中记录的时间一律按北京标准时间24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。 一般项目书写要求 各项时间应如实填写，不得空缺。 呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写为“－”。 返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。 院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上“年、月、日”按来电日期填写。 病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案记录二中“救治记录”页医师签字右侧的“年、月、日”，按返回时间填写。 1、返回时间在24:00之前，如返回时间是2006年4月6日23:30，病案书写日期填写为2006年4月6日。 2、返回时间在0:00之后，如返回时间是2006年4月7日1:30，病案书写日期填写为2006年4月7日。 3、病案书写日期只填写“年、月、日”，不填写“时、分”。 来电主诉和来电判断由120调度人员提供，医师如